Verfahrensordnung / Methoden Krankenhausbehandlung / Methoden vertragsärztliche Versorgung (Berücksichtigung des BVerfG-Beschlusses vom 06.12.2005 in der Methodenbewertung)

Zusammenfassung

Mit diesem Beschluss setzt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Vorgaben des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 (Az. 1 BvR 347/98 – sog. „Nikolausbeschluss“) in der Methodenbewertung um. Geändert werden die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung, die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus sowie die Verfahrensordnung des G-BA. Kernziel ist die Klarstellung, dass der Ausschluss einer Methode aus der gesetzlichen Krankenversicherung die Behandlung im besonderen Einzelfall bei lebensbedrohlich erkrankten Patientinnen und Patienten nicht ausschließt.

Geänderte Paragraphen im Einzelnen

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung:

• § 2 Absatz 1 – Umstrukturierung: Die bisherigen Sätze 1 und 2 werden zu Absatz 1 zusammengefasst.
• § 2 Absatz 2 (neu eingefügt) – Der Ausschluss einer Methode gemäß Anlage II lässt die Leistungserbringung unter den im Leitsatz des BVerfG-Beschlusses vom 6. Dezember 2005 genannten Voraussetzungen unberührt. Danach können Patientinnen/Patienten mit lebensbedrohlicher oder regelmäßig tödlicher (oder wertungsmäßig vergleichbarer) Erkrankung, für die keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung steht, eine ausgeschlossene Methode dennoch beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Ärztin/der Arzt muss die Entscheidung, die Aufklärung (einschließlich des Hinweises auf den Ausschluss nach § 135 SGB V) und das Einverständnis dokumentieren.

Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:

• § 2 Absatz 1 – Umstrukturierung: Die bisherigen Sätze 1 und 2 werden zu Absatz 1 zusammengefasst.
• § 2 Absatz 2 (neu eingefügt) – Inhaltlich identische Regelung wie in der vertragsärztlichen Versorgung, jedoch mit Bezug auf den Ausschluss gemäß § 4 dieser Richtlinie und mit Verweis auf § 137c SGB V statt § 135 SGB V.

Verfahrensordnung des G-BA (2. Kapitel):

• § 12 Absatz 2 – Einfügung eines zweiten Halbsatzes: „; die Behandlung im besonderen Einzelfall gemäß § 13 Absatz 1 Satz 2 bleibt unberührt.“
• § 12 Absatz 3 – Die Wörter „bleibt unberührt“ werden ersetzt durch „sowie die Behandlung im besonderen Einzelfall gemäß § 13 Absatz 1 Satz 2 bleiben unberührt.“
• § 13 Absatz 1 Satz 2 (neu eingefügt) – Bei der Bewertung einer Methode bleibt unberücksichtigt, ob diese im besonderen Einzelfall nach den im Leitsatz des BVerfG-Beschlusses vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) aufgestellten Voraussetzungen zur Anwendung kommen kann.

Inkrafttreten

Die Änderungen treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft (veröffentlicht in BAnz. Nr. 56 vom 8. April 2011).

Zusammenfassung:

Mit Beschluss vom 20.01.2011 ändert der G-BA die Richtlinien Methoden Krankenhausbehandlung und Methoden vertragsärztliche Versorgung sowie die Verfahrensordnung, um den verfassungsrechtlichen Leistungsanspruch schwerstkranker Versicherter gemäß dem BVerfG-Beschluss vom 06.12.2005 („Nikolaus-Beschluss“) zu berücksichtigen. Klargestellt wird, dass Ausschlussentscheidungen des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den Anspruch von Patienten mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen ohne anerkannte Behandlungsalternative nicht verkürzen – bei nicht ganz fern liegender Erfolgsaussicht kann eine ausgeschlossene Methode weiterhin zu Lasten der GKV erbracht werden. Die Änderungen konkretisieren die Voraussetzungen dieses Ausnahmefalls (hinreichender Schweregrad, Alternativlosigkeit, hinreichende Erfolgsaussicht, überwiegender Nutzen im Chancen-Risiko-Abwägung) und stellen in der VerfO sicher, dass solche Einzelfälle nicht Gegenstand des Methodenbewertungsverfahrens sind. Die Stellungnahmen von Bundesärztekammer und Bundespsychotherapeutenkammer führten zu keinen Änderungen am Beschlussentwurf.