Heilmittel-Richtlinie: Neufassung

Zusammenfassung

Mit diesem Beschluss vom 20. Januar 2011 fasst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Heilmittel-Richtlinie (Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – HeilM-RL) vollständig neu. Ziel der formellen und inhaltlichen Überarbeitung ist die Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln (Physikalische Therapie, Podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie) auf Basis eines indikationsbezogenen Heilmittelkatalogs. Die Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Folgende Paragraphen werden durch die Neufassung geregelt:

• § 1 (Grundlagen) – Rechtsgrundlage (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 6 i.V.m. § 138 SGB V), Verbindlichkeit, Berücksichtigung besonderer Belange psychisch Kranker, behinderter und chronisch kranker Menschen, Regelungen zu zugelassenen Leistungserbringern nach § 124 SGB V und Rahmenempfehlungen nach § 125 SGB V.
• § 2 (Heilmittel) – Definition der Heilmittel als persönlich zu erbringende medizinische Leistungen; Zuordnung zu den vier Therapiebereichen; kurortsspezifische Heilmittel ausgenommen.
• § 3 (Voraussetzungen der Verordnung) – Verordnung nur durch Vertragsärzte bei gegebener medizinischer Notwendigkeit; ärztliche Untersuchungs- und Dokumentationspflicht; Indikationsstellung unter Gesamtbetrachtung von Schädigungen, Aktivitätsbeeinträchtigungen und Kontextfaktoren.
• § 4 (Heilmittelkatalog) – Der indikationsbezogene Katalog ist Bestandteil (Zweiter Teil) der Richtlinie; regelt Indikationen, verordnungsfähige Heilmittel und Mengen; neue Heilmittel/Indikationen nur nach Nutzenanerkennung durch den G-BA.
• § 5 (Nichtverordnungsfähige Heilmittel) – Verweis auf die Anlage mit nicht verordnungsfähigen Maßnahmen (ohne Nutznachweis, nicht anerkannte Indikationen, persönliche Lebensführung).
• § 6 (Verordnungsausschlüsse) – Keine Ersatzverordnung bei geringfügigen Gesundheitsstörungen (z. B. Erkältungskrankheiten); Abgrenzung zu pädagogischen/heilpädagogischen Maßnahmen und zur Frühförderung nach SGB IX.
• § 7 (Verordnung im Regelfall; Erst- und Folgeverordnung) – Definierte Regelfälle mit Gesamtverordnungsmengen; 12-wöchiges behandlungsfreies Intervall bei Rezidiven; Unterscheidung vorrangiger, optionaler, ergänzender Heilmittel und standardisierter Kombinationen; maximale Mengen je Verordnung (6 Einheiten Physikalische Therapie, 10 Einheiten Stimm-/Sprech-/Sprach- und Ergotherapie).
• § 8 (Verordnung außerhalb des Regelfalls) – Längerfristige Verordnungen mit besonderer Begründung und prognostischer Einschätzung; Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse; Möglichkeit langfristiger Genehmigung (mind. ein Jahr).
• § 9 (Wirtschaftlichkeit) – Prüfpflicht vor jeder Verordnung, ob Eigenübungsprogramme, Hilfsmittel oder Arzneimittel gleichwertig und kostengünstiger sind; Gleichzeitigkeit mehrerer Heilmittel nur bei therapeutischem Synergismus.
• § 10 (Einzelbehandlung, Gruppenbehandlung) – Gruppentherapie hat Vorrang, sofern Einzeltherapie nicht medizinisch zwingend geboten ist.
• § 11 (Ort der Leistungserbringung) – Behandlung in der Praxis oder als Hausbesuch nur aus medizinischen Gründen; Sonderregelung für Kinder und Jugendliche in Fördereinrichtungen.
• § 12 (Auswahl der Heilmittel) – Auswahl nach Schweregrad und Therapieziel; Kombinationsregeln (max. zwei Heilmittel je Verordnung, Einschränkungen für standardisierte Heilmittelkombinationen); getrennte Vordrucke für verschiedene Therapiebereiche.
• § 13 (Verordnungsvordruck) – Verordnung ausschließlich auf vereinbarten Vordrucken mit definierten Pflichtangaben (u. a. Art der Verordnung, Verordnungsmenge, Indikationsschlüssel, Diagnose mit Therapieziel, Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls).
• § 14 (Grundlagen der Zusammenarbeit) – Erforderliches enges Zusammenwirken zwischen verordnenden Vertragsärzten und ausführenden Therapeuten.
• § 15 (Beginn der Heilmittelbehandlung) – Behandlungsbeginn innerhalb von 14 Kalendertagen (Podologie: 28 Tage), andernfalls Verlust der Gültigkeit.
• § 16 (Durchführung der Heilmittelbehandlung) – Vollständigkeitsprüfung der Verordnung; Frequenzabweichungen nur nach Absprache; Gültigkeitsverlust bei Unterbrechung über 14 Tage (Ausnahme Podologie); Informationspflichten des Therapeuten bei absehbar nicht erreichbarem Therapieziel.
• § 17 (Grundlagen Physikalische Therapie) – Wirkprinzipien, Kennzeichnung besonderer Qualifikationsanforderungen (*), Abgrenzung nicht verordnungsfähiger Maßnahmen.
• § 18 (Massagetherapie) – Umfasst u. a. klassische Massage, Bindegewebs-, Segment-, Periost- und Colonmassage, Unterwasserdruckstrahlmassage sowie Manuelle Lymphdrainage in drei Zeitstufen (MLD-30/-45/-60).
• § 19 (Bewegungstherapie) – Übungsbehandlung (auch im Bewegungsbad), Chirogymnastik, allgemeine Krankengymnastik (inkl. KG-Muko), gerätegestützte Krankengymnastik, KG-ZNS bzw. KG-ZNS-Kinder sowie Manuelle Therapie.
• § 20 (Traktionsbehandlung) – Apparativer Zug zur Entlastung komprimierter Nervenwurzeln und Gelenkstrukturen; ausschließlich Einzeltherapie.
• § 21 (Elektrotherapie) – Nieder- und mittelfrequente Stromformen, Elektrostimulation bei prognostisch reversiblen Nervenschädigungen, hydroelektrische Bäder (Stangerbad).
• § 22 (Kohlensäurebäder) – Durchblutungsfördernde und stoffwechselstimulierende Wirkung bei standardisierter CO₂-Konzentration.
• § 23 (Inhalationstherapie) – Ausschließlich Einzeltherapie; längerfristig nur verordnungsfähig, wenn Eigenbehandlung mit zugelassenen Inhalaten nicht möglich ist.
• § 24 (Thermotherapie) – Kälte- und Wärmeanwendungen (u. a. heiße Rolle, Ultraschall, Peloidpackungen); grundsätzlich nur als Ergänzung zu anderen Heilmitteln.
• § 25 (Standardisierte Heilmittelkombinationen) – Nur bei komplexen Schädigungsbildern mit synergistisch sinnvoller Kombination von drei oder mehr Maßnahmen in zeitlich-örtlichem Zusammenhang.
• § 26 (Ärztliche Diagnostik Physikalische Therapie) – Eingangsdiagnostik vor Erstverordnung, erneute Befunderhebung vor Folgeverordnungen, weiterführende Diagnostik bei Nichterreichen des Therapieziels.
• § 27 (Grundlagen Podologische Therapie) – Verordnungsfähig nur bei diabetischem Fußsyndrom im Wagner-Stadium 0 (ohne Hautdefekt); Behandlung von Hautdefekten bleibt ärztliche Aufgabe.
• § 28 (Inhalt der Podologischen Therapie) – Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung, podologische Komplexbehandlung; Unterweisung in Fußpflege und Inspektion des Schuhwerks.
• § 29 (Ärztliche Diagnostik diabetisches Fußsyndrom) – Eingangsdiagnostik mit angiologischem, neurologischem, dermatologischem und muskuloskeletalem Befund; erneute Befunderhebung vor jeder Folgeverordnung.
• § 30 (Grundlagen Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) – Wiederherstellung/Verbesserung von Kommunikation, Stimme, Sprache und Schluckakt; 30-, 45- oder 60-minütige Behandlungen, einzeln oder in Gruppen.
• § 31 (Stimmtherapie) – Wiederherstellung der stimmlichen Kommunikationsfähigkeit und des Schluckaktes, Vermittlung von Kompensationsmechanismen (z. B. Ersatzstimme).
• § 32 (Sprechtherapie) – Koordinierte motorische und sensorische Sprechleistung sowie Schluckvorgang.
• § 33 (Sprachtherapie) – Sprachliche und kommunikative Fähigkeiten; Verordnung bei auditiver Wahrnehmungsstörung nur nach neuropsychologischer Untersuchung und zentraler Hördiagnostik.
• § 34 (Ärztliche Diagnostik bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen) – Störungsbildabhängige Eingangs- und weiterführende Diagnostik (u. a. Tonaudiogramm, Stroboskopie, Sprachstatus, Aachener Aphasietest).
• § 35 (Grundlagen Ergotherapie) – Wiederherstellung/Verbesserung gestörter motorischer, sensorischer, psychischer und kognitiver Funktionen; Beratungen zu Schul-, Arbeitsplatz- und Wohnraumanpassung.
• § 36 (Motorisch-funktionelle Behandlung) – Gezielte Therapie motorischer Funktionsstörungen; Einzel- oder Gruppenbehandlung.
• § 37 (Sensomotorisch-perzeptive Behandlung) – Therapie sensomotorischer und perzeptiver Funktionsstörungen; Einzel- oder Gruppenbehandlung.
• § 38 (Hirnleistungstraining / neuropsychologisch orientierte Behandlung) – Therapie kognitiver Störungen; neuropsychologisch orientierte Behandlung ausschließlich als Einzeltherapie.
• § 39 (Psychisch-funktionelle Behandlung) – Therapie psychosozialer und sozioemotionaler Funktionsstörungen; Einzel- oder Gruppenbehandlung.
• § 40 (Therapieergänzende Maßnahmen) – Thermotherapie als ergänzendes Heilmittel; gesonderte Verordnung temporärer ergotherapeutischer Schienen.
• § 41 (Ärztliche Diagnostik Ergotherapie) – Eingangsdiagnostik, Befunderhebung vor Folgeverordnungen und weiterführende Diagnostik bei Nichterreichen des Therapieziels.

Hinzu kommen die Anlage (Übersicht nicht verordnungsfähiger Heilmittel, z. B. Hippotherapie, Magnetfeldtherapie, Ganzmassagen, Sauna, Fitness-Training) sowie der Zweite Teil – der Heilmittelkatalog mit der Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen nach § 92 Abs. 6 SGB V einschließlich Diagnosengruppen, Leitsymptomatiken, Therapiezielen und Verordnungsmengen für alle vier Therapiebereiche.

Zusammenfassung

Die Tragenden Gründe dokumentieren den Beschluss des G-BA vom 20.01.2011 zur Neufassung der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL), die die Verordnung von Physikalischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie und Podologischer Therapie in der vertragsärztlichen Versorgung regelt und eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sichern soll. Die Überarbeitung umfasst formale Änderungen (Strukturierung nach Paragraphen, Bezeichnung im Singular, durchgängige sprachliche Gleichbehandlung) sowie inhaltliche Anpassungen wie die Umstellung auf die ICF-Nomenklatur der WHO („funktionelle/strukturelle Schädigungen“, „Beeinträchtigung der Aktivitäten“) und zahlreiche Klarstellungen zum Verordnungsprozess (u. a. Verordnungsvordruck, Behandlungsbeginn einheitlich 14 Kalendertage bzw. 28 Tage bei Podologie). Wesentliche Neuregelungen betreffen insbesondere die Möglichkeit einer langfristigen Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls bei schweren, dauerhaften Schädigungen sowie die Heilmittelerbringung ohne Hausbesuch für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre (ggf. bis Schulabschluss) in ganztägigen Fördereinrichtungen – auch Inklusionsschulen – unter Berufung auf die UN-Behindertenrechtskonvention. Weitere Änderungen betreffen u. a. die Ausweitung der KG-Mukoviszidose auf vergleichbare schwere Lungenerkrankungen, Präzisierungen bei der Manuellen Lymphdrainage sowie die Abgrenzung medizinischer von nicht-medizinischen (z. B. heilpädagogischen) Leistungen; die eingegangenen Stellungnahmen von Verbänden und der Bundesärztekammer wurden in die Entscheidung einbezogen.