Zusammenfassung des G-BA-Beschlusses vom 15. März 2012

Mit diesem Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Hilfsmittel-Richtlinie (Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – HilfsM-RL) vollständig neu gefasst. Ziel ist die Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln; die Neufassung legt erstmals detaillierte Verordnungsgrundsätze sowie konkrete Verordnungs- und Nutzenkriterien für Sehhilfen und Hörhilfen fest. Die Richtlinie trat zum 1. April 2012 in Kraft.

A. Allgemeines

• § 1 – Ziel der Richtlinie: Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Hilfsmittelversorgung; Verbindlichkeit für Versicherte, Krankenkassen, Vertragsärztinnen/-ärzte und Leistungserbringer.
• § 2 – Begriffsbestimmungen: Hilfsmittel als individuell gefertigte oder serienmäßig hergestellte sächliche Mittel/technische Produkte; Zuordnung zu Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln; Einschluss von Zubehör sowie Änderung, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung, Gebrauchsausbildung und Wartung.
• § 3 – Versorgungsanspruch: Verordnung bei Erforderlichkeit im Einzelfall (u. a. Sicherung des Behandlungserfolgs, Verhütung/Ausgleich von Behinderung, Krankheitsverhütung, Vermeidung von Pflegebedürftigkeit); Ausschluss bei allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens sowie bei Leistungen der Unfallversicherung und nach dem Bundesversorgungsgesetz; Beachtung der Rehabilitationsziele nach § 26 SGB IX.
• § 4 – Hilfsmittelverzeichnis: Erstellung eines systematisch strukturierten, nicht abschließenden Verzeichnisses durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 139 SGB V; Gliederung in Produktgruppen, Anwendungsorte, Untergruppen und Produktarten mit zehnstelliger Positionsnummer.
• § 5 – Maßgaben der Krankenkassen: Möglichkeit leihweiser Überlassung, Abhängigmachung der Übernahme von Anpassung/Ausbildung sowie Prüfung der Erforderlichkeit durch den Medizinischen Dienst.
• § 6 – Allgemeine Verordnungsgrundsätze: Verordnung nach pflichtgemäßem Ermessen; konkrete Indikation unter Gesamtbetrachtung (ICF) statt allein aus der Diagnose; Grundsätze von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit; Wahlrecht der Versicherten bei gleichwertigen Hilfsmitteln (Mehrkosten selbst zu tragen); Ausschluss von Wiederholungsverordnung bei möglicher Instandsetzung, Mehrfachausstattung nur bei besonderer Notwendigkeit, Maßanfertigungen nur wenn Fertigartikel nicht genügen, Verbot von Entwicklung/Erprobung zu Lasten der GKV und von Hilfsmitteln als Bestandteil nicht anerkannter Behandlungsmethoden.
• § 7 – Inhalt der Verordnung: sorgfältige, vollständige Ausstellung auf Vordruckmustern (keine Stempel/Aufkleber); eindeutige Bezeichnung des Hilfsmittels; Angabe der Produktart oder 7-stelligen Positionsnummer, wobei die Auswahl des Einzelprodukts grundsätzlich dem Leistungserbringer obliegt; spezifische Einzelproduktverordnung (10-stellige Nummer) freigestellt, jedoch begründungspflichtig; Änderungen nur mit erneuter Arztunterschrift.
• § 8 – Abgabe von Hilfsmitteln: unverzügliche Information des Arztes und ggf. Unterbrechung der Versorgung, wenn das Versorgungsziel voraussichtlich nicht erreichbar ist; Erlöschen der Verordnungsgültigkeit, wenn die Versorgung nicht binnen 28 Kalendertagen aufgenommen wird.
• § 9 – Ärztliche Abnahme: Prüfung, ob das abgegebene Hilfsmittel der Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt.
• § 10 – Informationspflichten: Hinweis der Ärzte und Krankenkassen an Versicherte auf die Regelungen der Richtlinie; Beratung bei Hilfsmitteln zur medizinischen Rehabilitation.
• § 11 – Information der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte: Auskunfts- und Hinweismöglichkeiten der KBV und des Spitzenverbands Bund zur Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln.

B. Sehhilfen

• § 12 – Verordnungsfähigkeit von Sehhilfen: grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres; darüber hinaus nur bei schwerer Sehbehinderung/Blindheit (Visus ≤ 0,3 am besser korrigierten Auge oder beidäugiges Gesichtsfeld ≤ 10 Grad); Verordnung sehschärfenverbessernder und therapeutischer Sehhilfen nur durch Fachärztinnen/Fachärzte für Augenheilkunde (Ausnahmen u. a. bei Folgeversorgung im 14.–18. Lebensjahr und Ersatzbeschaffung bei Kindern); Folgeverordnung setzt Neuvermessung voraus (ab 14 Jahren Refraktionsänderung ≥ 0,5 dpt).
• § 13 – Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe: verordnungsfähig sind Brillengläser, Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen; Regelversorgung sind mineralische Brillengläser gleichen Brillenglastyps; Kunststoffgläser, Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen.
• § 14 – Brillengläser: Verordnungsfähigkeit von Mehrstärkengläsern, Lichtschutzgläsern (Transmission ≤ 75 %) bei definierten Indikationen, Kunststoffgläsern (n < 1,6) u. a. bei Kindern und hohen Glasstärken sowie hochbrechenden Gläsern (n ≥ 1,6 bis 1,7) bei Myopie/Hyperopie ≥ 10 dpt; umfangreiche Ausschlüsse (z. B. fototrope, entspiegelte, polarisierende Gläser, Zweitbrillen, Sportbrillen, Brillenfassungen).
• § 15 – Kontaktlinsen: primär beidäugige Versorgung; ausschließlich Einstärken-Kontaktlinsen, formstabile Linsen als Regelversorgung; Verordnung nur bei definierten Indikationen (z. B. Myopie/Hyperopie ≥ 8 dpt, Keratokonus, Aphakie, Anisometropie ≥ 2 dpt); Weichlinsen-Austauschsysteme nur bei Unverträglichkeit; zusätzliche Brillenglasverordnung möglich; Ausschlüsse (z. B. One-Day-Linsen, Multifokallinsen, farbige Linsen, Pflegemittel).
• § 16 – Vergrößernde Sehhilfen: Verordnung nur durch Fachärztinnen/Fachärzte für Augenheilkunde; optische Nah-Sehhilfen (z. B. Hellfeldlupe) ab Vergrößerungsbedarf ≥ 1,5-fach, elektronische Systeme in der Regel ab ≥ 6-fach, Handfernröhre/Monokulare für die Ferne; Ausschluss z. B. von Fresnellinsen und separaten Lichtquellen.
• § 17 – Therapeutische Sehhilfen: Verordnungsfähigkeit u. a. von Lichtschutzgläsern, UV-Kantenfiltergläsern, Bandpass-/Langpassfiltergläsern (z. B. bei Zapfenmonochromasie, Netzhautdystrophien, Albinismus), Prismengläsern/-folien, Okklusionsmitteln, Irislinsen, Verbandlinsen, Kontaktlinsen als Medikamententräger sowie Schutzgläsern bei Epilepsie/Sturzgefährdung/funktioneller Einäugigkeit; die Irisschale gilt als Körperersatzstück.

C. Hörhilfen

• § 18 – Apparative Hilfsmittel bei Funktionsstörungen des Ohres: Hörhilfen umfassen Hörgeräte (Luft- und Knochenleitungsgeräte) samt Zubehör, Tinnitusgeräte (inkl. kombinierter Tinnitusinstrumente) und Übertragungsanlagen.
• § 19 – Versorgungsziele: weitgehender Ausgleich des Funktionsdefizits des beidohrigen Hörvermögens und Kompensation der Kommunikationsbehinderung; bei Tinnitusgeräten Minderung der störenden Tinnituswahrnehmung; FM-Übertragungsanlagen zur Sprachentwicklungsförderung und Gewährleistung des Schulbesuchs hörbehinderter Kinder.
• § 20 – Verordnungsfähigkeit: Hörgeräte bei auditiver Kommunikationsbehinderung infolge peripherer Hörstörung nach Ausschöpfung medikamentöser/operativer Möglichkeiten; Nachweis eines wesentlichen funktionalen Gebrauchsvorteils.
• § 21 – Beidohrige Hörgeräteversorgung: als Regelversorgung definiert; Voraussetzungen (tonaudiometrischer Hörverlust ≥ 30 dB am besseren Ohr, Einsilberverstehen ≤ 80 %); Erfolgskontrolle mittels Freiburger Einsilbertest (Gewinn ≥ 20 Prozentpunkte) bzw. Satztests OLSA/GÖSA (Absenkung der Sprachverständlichkeitsschwelle > 2 dB); Nutzennachweis der Beidseitigkeit über Satztest (≥ 1,5 dB).
• § 22 – Einohrige Hörgeräteversorgung: Voraussetzung Hörverlust am schlechteren Ohr ≥ 30 dB bei 2000 Hz oder in mindestens zwei Frequenzen zwischen 500 und 4000 Hz; Nutzenachweis über OLSA/GÖSA (Verbesserung der 50-%-Sprachverständlichkeitsschwelle um ≥ 1,5 dB), ergänzend Prüfung des Richtungshörens.
• § 23 – Knochenleitungs-Hörgeräte: nur bei fehlender Zielführung einer Luftleitungshörhilfenversorgung (z. B. therapierefraktäre Ohrsekretion, hochgradige Schallleitungsschwerhörigkeit); bei teimplantierter, perkutan verankerter Versorgung präoperativer Nachweis der Überlegenheit im Sprachverständnis.
• § 24 – Tinnitusgeräte: Verordnung bei chronischem behandlungsbedürftigem subjektivem Tinnitus ohne versorgungspflichtige Hörstörung; kombinierte Tinnitusgeräte/Hörgeräte nur, wenn die Hörgeräteversorgung allein nicht ausreicht; Erprobungsphase von mindestens vier Wochen.
• § 25 – Übertragungsanlagen: zusätzlich zu Hörhilfen- oder CI-Versorgung zur Befriedigung von Grundbedürfnissen (Frühförderung, Kindergarten, Schule) verordnungsfähig; bei auditiver Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung nur nach differenzierter fachärztlich-pädaudiologischer Diagnostik mit Sprachverständniseinschränkung im Störschall.
• § 26 – Ausschluss der Verordnungsfähigkeit: u. a. Hörhilfen bei peripherer Normalhörigkeit, Übertragungsanlagen außerhalb der Grundbedürfnisse bzw. ohne erforderliche Diagnostik, Telefonverstärker, Schwerhörigentelefone, Ringschleifenverstärker sowie Energieversorgung von Hörgeräten bei Erwachsenen.
• § 27 – Verordnung: Ausstellung auf vereinbartem Vordruck; audiometrische Untersuchungen in Räumen mit Störschallpegel ≤ 40 dB mit zugelassenem Audiometer; Indikationsstellung durch Fachärztinnen/Fachärzte für HNO oder Phoniatrie/Pädaudiologie inklusive Anamnese und audiometrischer Bestätigung; Hirnstammaudiometrie (BERA), wenn tonaudiometrische Untersuchung nicht durchführbar.
• § 28 – Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen: Verordnung nur durch Fachärztinnen/Fachärzte, die die Notwendigkeit selbst anhand alterskorrelierten Sprachtestmaterials bestimmen können; häufig geräusch-, tonaudiometrische oder objektive Diagnostik; Versorgung von Säuglingen/Kleinstkindern in pädaudiologischen Einrichtungen; Versorgung auch bei geringgradiger Schwerhörigkeit im begründeten Einzelfall; Regelwahl von Gerätetechnik mit Audio-Eingang.
• § 29 – Versorgungsvarianten: Standardversorgung mit Luftleitungshörgeräten (HdO-/IO-Geräte); Alternativen wie Knochenleitungshörhilfen sowie CROS-/BiCROS-Versorgungen bei hochgradiger Gehörasymmetrie; Kinnbügelhörer nur ausnahmsweise; Tinnitusgeräte mit geeignetem Rauschspektrum.
• § 30 – Auswahl des Hörgerätes und Abnahme: ärztliche Verifikation nach Anpassung durch audiometrische Untersuchung (Übereinstimmung der Messwerte, Erreichen des angestrebten Verstehensgewinns); ergänzender Einsatz des APHAB-Fragebogens möglich.
• § 31 – Wiederverordnung: vor Ablauf von fünf Jahren (Kinder/Jugendliche bis 18) bzw. sechs Jahren (Erwachsene) nur mit besonderer Begründung (z. B. fortschreitende Hörminderung oder technischer Grund laut Gerätezustandsbericht).

Zusammenfassung:

Die Tragenden Gründe dokumentieren die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinie vom 21. Dezember 2011/15. März 2012, mit der insbesondere das Kapitel C „Hörhilfen“ vollständig an den aktuellen Stand von Wissenschaft, Technik und Versorgungspraxis angepasst sowie Auflagen und Hinweise des Bundesministeriums für Gesundheit umgesetzt wurden. Betroffen sind vor allem hörbeeinträchtigte Versicherte – einschließlich Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre, Personen mit Tinnitus und Nutzern von Übertragungsanlagen (FM-Anlagen). Wesentliche Änderungen umfassen u. a. die Festlegung der beidohrigen Versorgung als Regelversorgung, die Zulassung moderner Sprachtestverfahren (z. B. GÖSA, OLSA) ergänzend zum Freiburger Einsilbertest, präzisierte Verordnungsvoraussetzungen für Knochenleitungs-Hörgeräte, Tinnitusgeräte und Übertragungsanlagen sowie Sonderregelungen für Kinder (Verordnung nur durch HNO- bzw. Phoniatrie/Pädaudiologie-Fachärzte, Versorgung auch bei geringfügiger Hörminderung). Daneben wurden redaktionelle Anpassungen vorgenommen, darunter die sprachliche Gleichbehandlung von Frauen und Männern durch geschlechtliche Paarformen sowie Klarstellungen zu Versorgungsanspruch, Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten und der Verkürzung der Wiederverordnungsfrist bei Jugendlichen auf fünf Jahre.