Zahnersatz-Richtlinien (Neufassung)

Zusammenfassung

Mit Beschluss vom 8. Dezember 2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung eine vollständige Neufassung der Zahnersatz-Richtlinie („Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen“ vom 4. Juni 2003) beschlossen. Ziel ist die Regelung einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen auf Grundlage von § 92 i. V. m. §§ 73 Abs. 2 Nr. 2a, 56 Abs. 2 SGB V. Die Neufassung tritt zum 1. Januar 2005 in Kraft. Da sämtliche Nummern der Richtlinie neu gefasst werden, sind folgende Regelungen Gegenstand des Beschlusses:

A. Gegenstand und Zweckbestimmung

• Nummer 1 – Regelung der Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch Vertragszahnärzte; Wirtschaftlichkeitsgebot gilt auch für zahntechnische Leistungen; Abrechenbarkeit regeln die Vertragspartner nach § 87 SGB V.
• Nummer 2 – Festlegung, dass Krankenkassen danach über ihre Leistungen entscheiden und Zahnärzte bei der Versorgung verfahren.
• Nummer 3 – Informationspflicht der Krankenkassen gegenüber Versicherten; KZBV und Spitzenverbände wirken auf einheitliche Anwendung hin.

B. Voraussetzungen für Leistungsansprüche

• Nummer 4 – Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (inkl. Kronen und Suprakonstruktionen); Qualität und Wirksamkeit müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
• Nummer 5 – Definition von gleichartiger (Mehrkosten trägt der Versicherte selbst) und andersartiger Versorgung (Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Abs. 5 SGB V).

C. Voraussetzungen und Grundsätze

• Nummer 6 – Ziel: Wiederherstellung ausreichender Funktionstüchtigkeit des Kauorgans bzw. Verhinderung ihrer Beeinträchtigung.
• Nummer 7 – Indikationsstellung bei fehlenden/zerstörten Zähnen; Erfordernis einer funktionell ausreichenden Gegenbezahnung; kein neuer Zahnersatz bei noch funktionstüchtigem vorhandenem.
• Nummer 8 – Festlegung von Art und Umfang durch den Zahnarzt nach anatomischen, physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten unter Wahrung des Patienten-Selbstbestimmungsrechts.
• Nummer 9 – Patientenmitwirkung als wesentliche Voraussetzung; regelmäßige Zahnpflege und Nachweis der Vorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V als Kriterien; Neubestimmung des Behandlungsziels bei unzureichender Mundhygiene.
• Nummer 10 – Erforderlichkeit von Gesamtbefund und Dokumentation im Heil- und Kostenplan vor Versorgungsbeginn; Begutachtungsrecht der Krankenkasse.
• Nummer 11 – Vorangehende konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses (Buchstaben a–i: u. a. Prüfung der Erhaltungswürdigkeit, Wurzelfüllung pulpatoter Zähne, Sensibilitätsprüfung, Ausheilung, Röntgenkontrolle, Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne, Osseointegration bei Implantaten).
• Nummer 12 – Grundsatz der endgültigen Versorgung, ggf. mittels später umgestaltbarem Immediatersatz.
• Nummer 13 – Möglichkeit eines Interimsersatzes, wenn eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist (z. B. fehlende Frontzähne, Sicherung der Bisslage).
• Nummer 14 – Zulässigkeit nur werkstoffrechtlich konformer Materialien (Medizinproduktegesetz); Allergienachweis nach Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie; Werkstofferprobung auf Kosten der Kassen unzulässig; Hinweis auf mögliche Wirtschaftlichkeit von NEM-Legierungen.

D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche

I. Versorgung mit Zahnkronen

• Nummer 15 – Vorrang der Schonung intakter Zahnhartsubstanz; Kronenindikation nur bei ausschließlicher Erhaltungsmöglichkeit durch Krone.
• Nummer 16 – Mögliche Indikationen: Zahnerhaltung (lit. a) und Abstützung eines Zahnersatzes (lit. b).
• Nummer 17 – Keine Indikation bei dauerhaft antagonistlosen, sonst nicht benötigten Zähnen.
• Nummer 18 – Konfektionierte Kronen nur in der Kinderzahnheilkunde zulässig.
• Nummer 19 – Provisorien grundsätzlich im direkten Verfahren ausreichend.
• Nummer 20 – Regelversorgung: metallische Voll- und Teilkronen sowie vestibuläre Verblendungen (Oberkiefer bis Zahn 5, Unterkiefer bis Zahn 4; bei Zähnen 1–3 inklusive Schneidekanten).

II. Versorgung mit Brücken

• Nummer 21 – Brücke dient der Schließung zahnbegrenzter Lücken; Indikation aus klinisch-röntgenologischem Befund sowie statischen und funktionellen Gesichtspunkten.
• Nummer 22 – Angezeigt bei Wiederherstellung der geschlossenen Zahnreihe.
• Nummer 23 – Nicht angezeigt bei ungenügender parodontaler Belastbarkeit bzw. ungünstig wirkenden Allgemeinleiden.
• Nummer 24 – Adhäsiv befestigte einspannige Frontzahnbrücken mit Metallgerüst nur bei 14- bis 20-jährigen Versicherten zur Regelversorgung (Pfeilerzähne karies- und füllungsfrei, Spanne max. ein Zahn).
• Nummer 25 – Entsprechende Geltung der Nummer 20 für Brücken.
• Nummer 26 – Bei disparallelen Pfeilern gehört das erforderliche Geschiebe zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz

• Nummer 27 – Erforderliche Halte- und Stützvorrichtungen gehören zum Zahnersatz.
• Nummer 28 – Teilprothesen: in der Regel parodontal abgestützte Modellgusskonstruktion.
• Nummer 29 – Ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit: Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente.
• Nummer 30 – Totalprothesen: Kunststoffbasis regelversorgungspflichtig; Metallbasis nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus, Exostosen).
• Nummer 31 – Abdruck mit individuellem Löffel nur bei Unzureichendes des üblichen Löffels.
• Nummer 32 – Funktionsabdruck beim zahnlosen Kiefer sowie bei stark reduziertem Restgebiss (regelhaft bis drei Zähne) mit notwendiger funktionaler Randgestaltung.
• Nummer 33 – Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.
• Nummer 34 – Intraorale Stützstiftregistrierungen nur neben Total-/Cover-Denture-Prothesen (auch implantatgestützt) zur Regelversorgung, wenn die Kieferlagebeziehung nicht einfach reproduzierbar ist.

IV. Kombinationsversorgung

• Nummer 35 – Verbindung festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatzes; Indikation bei statisch/funktionell günstigerer Belastung und Retention; kritische Bewertung der parodontalen Ausgangssituation; zur Regelversorgung gehören (außer Cover-/Denture-Prothesen) nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen.

V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)

• Nummer 36 – Regelversorgung in Ausnahmefällen: a) zahnbegrenzte Einzelzahnlücken (ohne Parodontal-Behandlungsbedürftigkeit, Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig) sowie b) atrophierter zahnloser Kiefer; Anmerkung zu geplanten Ergänzungen ab 1. Januar 2006.
• Nummer 37 – Begrenzung des Anspruchs auf Einzelzahnkronen (Einzelzahnlücke) bzw. Totalprothesen (atrophiertes zahnloses Kieferbett).
• Nummer 38 – Implantate, Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente gehören nicht zur Regelversorgung.
• Nummer 39 – Möglichkeit der gutachterlichen Klärung, ob ein Ausnahmefall nach Nummer 36 vorliegt, nach dem zwischen KZBV und Spitzenverbänden vereinbarten Gutachterverfahren.