Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V: Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle

Zusammenfassung

Mit Beschluss vom 20. Februar 2014 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) geändert. Ziel ist die Konkretisierung eines neuen Indikationsgebiets der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung: die Behandlung erwachsener Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen – Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle.

Geänderte Stelle:

• Anlage 1 – Einfügung eines neuen Buchstabens a) „Onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle“, mit folgenden Kernelementen:
  • Konkretisierung der Erkrankung: Regelhaft schwer verlaufende Tumorerkrankungen (u. a. Dünndarm-, Leber-, Gallenblasen-, Gallenwegs-, Pankreas-Karzinome, Peritonealmesotheliom, Retroperitonealtumoren, Nebennierenkarzinome, CUP-Syndrom) sowie im Einzelfall schwer verlaufende Erkrankungen (u. a. Ösophagus-, Magen-, Kolon-, Rektum-, Anal- und Schilddrüsenkarzinome), sofern zusätzliche Kriterien vorliegen.
  • Zugangskriterien: Notwendigkeit einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie (Kriterium A), Rezidiv/Progression (B), schwerwiegende Grunderkrankungen oder Schwangerschaft (C) bzw. Diagnosen mit Prävalenz ≤ 1:100.000 (D).
  • Behandlungsumfang: Umfassende onkologische Diagnostik und Therapie (u. a. medikamentöse Tumortherapien, Strahlentherapie, palliative Versorgung, Psychoonkologie) sowie ergänzend Leistungen außerhalb des EBM, insbesondere PET/PET-CT bei Ösophaguskarzinom und resektablen Lebermetastasen kolorektaler Karzinome.
  • Qualitätsanforderungen: Interdisziplinäres Behandlungsteam mit definierter Teamleitung und Kernteam (u. a. Hämatologie/Onkologie, Strahlentherapie, Gastroenterologie, Viszeralchirurgie), mindestens ein Teammitglied mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, 24-Stunden-Notfallversorgung, Vorstellung jedes Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz sowie eine Mindestmenge von 140 behandelten Patienten pro Jahr.
  • Überweisungserfordernis: Überweisung durch den behandelnden Vertragsarzt mit gesicherter Diagnose; erneute Überweisung nach vier Quartalen möglich.
  • Appendix: Detaillierte Zuordnung abrechnungsfähiger Leistungen (EBM-Gebührenordnungspositionen) zu den einzelnen Arztgruppen des Behandlungsteams.

Inkrafttreten: Die Änderung sollte am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger, frühestens zum 1. Juli 2014, in Kraft treten. Laut Fußnote im Dokument ist diese Fassung jedoch nie in Kraft getreten, da sie durch einen weiteren Beschluss vom 20. März 2014 geändert wurde (u. a. zur Abbildung spezifischer Leistungen im Rahmen der onkologischen Behandlung).

Zusammenfassung

Die Tragenden Gründe begründen den Beschluss des G-BA vom 20. Februar 2014 (ergänzt am 20. März 2014, bestätigt am 3. April 2014), mit dem erstmals eine krankheitsspezifische Konkretisierung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) erfolgte: die Diagnostik und Behandlung Erwachsener mit schweren Verlaufsformen gastrointestinaler Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle (z. B. Pankreaskarzinom, Leberkarzinom, CUP-Syndrom sowie seltene Tumoren mit Prävalenz ≤ 1:100.000); Kinder und Jugendliche bleiben ausgeklammert.

Die Regelungen bauen auf der ABK-RL auf, wurden jedoch wesentlich angepasst: Auf die Unterscheidung von Allgemeinem und Besonderem Teil wurde verzichtet, die ICD-Kodeliste überarbeitet (u. a. Streichung reiner Risikofaktoren wie Barrett-Ösophagus, FAP, HNPCC) und der Behandlungsumfang über einen EBM-basierten Appendix spezifiziert – erstmals ausdrücklich einschließlich Versorgungskoordination, Tumor- und Qualitätskonferenzen sowie palliativer Leistungen (ohne SAPV).

Weitere zentrale Änderungen betreffen das interdisziplinäre Behandlungsteam (Erweiterung der hinzuzuziehenden Fachdisziplinen um Frauenheilkunde/Geburtshilfe, Urologie und Endokrinologie/Diabetologie; Nachweis der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin durch mindestens ein Kernteammitglied) sowie die Mindestmengen: 140 Patientinnen/Patienten pro Jahr für das Kernteam (statt 280 in der ABK-RL, bedingt durch die Eingrenzung auf schwere Verläufe), ergänzt durch arztbezogene Mindestmengen nach Vorbild der Onkologie-Vereinbarung.

Die Richtlinienänderungen treten am Tag nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger, frühestens zum 1. Juli 2014, in Kraft; die geschätzten Bürokratiekosten belaufen sich auf ca. 756.296 Euro jährlich zzgl. einmalig ca. 2.315.971 Euro.