Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V (Neufassung)

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 18. Oktober 2005 die „Richtlinie ambulante Behandlung im Krankenhaus nach §116b SGB V“ erstmals vollständig beschlossen. Ziel ist es, als verpflichtende Grundlage für Verträge nach §116b Abs. 2 Satz 1 SGB V die ambulante Erbringung hochspezializierter Leistungen sowie die Behandlung seltener Erkrankungen und von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen durch zugelassene Krankenhäuser in Ergänzung zur vertragsärztlichen Versorgung zu regeln. Dabei werden zugleich die Kataloginhalte nach §116b Abs. 3 SGB V konkretisiert sowie sächliche und personelle Anforderungen und Überweisungserfordernisse festgelegt.

Die im Beschluss festgelegten Paragraphen im Einzelnen:

• § 1 (Gesetzliche Grundlage und Regelungsgegenstand) – Regelt auf Basis von §116b Abs. 4 SGB V die Weiterentwicklung des Katalogs hochspezializierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen; die Richtlinie ist verpflichtende Vertragsgrundlage, begründet jedoch keinen Anspruch auf Abschluss von Verträgen.
• § 2 (Vorgaben für Verträge) – Ermöglicht Krankenkassen den Abschluss von Verträgen mit Krankenhäusern über hochspezialisierte Leistungen (Anlage 1), seltene Erkrankungen (Anlage 2) oder Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 3); die Anforderungen nach § 3 und Überweisungserfordernisse nach § 4 sind zu beachten.
• § 3 (Qualitätssicherung) – Legt fest, dass mindestens die in den Anlagen bestimmten sächlichen und personellen Anforderungen gelten, hilfsweise die Mindestanforderungen nach §135 SGB V oder der Facharztstandard; die Anforderungen sind gegenüber den beteiligten Krankenkassen nachzuweisen.
• § 4 (Überweisungserfordernis) – Bestimmt, dass die Anlagen 1 bis 3 Überweisungserfordernisse regeln; fehlen solche, setzt die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen eine Überweisung voraus, wenn dies auch im vertragsärztlichen Bereich notwendig ist; abweichende Vereinbarungen bedürfen einer besonderen Begründung.
• § 5 (Mindestinhalte der Verträge) – Benennt verpflichtende Vertragsinhalte, u.a. Bezeichnung der Kataloginhalte, Beschreibung des Leistungsumfangs, Angaben zu sächlichen/personellen Anforderungen, Überweisungsregelungen und Durchführung der Versorgung.
• § 6 (Inkrafttreten) – Die Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.

Die Richtlinie umfasst drei Anlagen mit dem konkreten Kataloginhalt: Anlage 1 (hochspezialisierte Leistungen, z.B. CT/MRT-gestützte interventionelle Schmerztherapie, Brachytherapie), Anlage 2 (seltene Erkrankungen, z.B. Mukoviszidose, Hämophilie, angeborene Stoffwechselstörungen) und Anlage 3 (Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, z.B. onkologische Erkrankungen, HIV/AIDS, Multiple Sklerose, schwere Herzinsuffizienz).