Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung §116b SGB V: Anpassung an das GKV-VSG und weitere Änderungen

Zusammenfassung des G-BA-Beschlusses vom 17. Dezember 2015

Mit diesem Beschluss passt der Gemeinsame Bundesausschuss die Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) an das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) an und nimmt weitere Änderungen vor. Kernpunkte sind die Aufteilung der bisherigen Anlage 1 in zwei getrennte Anlagen (Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen einerseits, schwere Verlaufsformen andererseits), Übergangsregelungen zur Qualitätssicherung sowie ein neuer Evaluationsauftrag. Die Änderung tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft (Hinweis am Dokument: Diese Fassung trat nicht in Kraft, sondern wurde durch einen weiteren Beschluss geändert).

Geänderte Paragraphen der ASV-RL

• § 1 Abs. 2 Satz 1 – Neufassung: Die Konkretisierung der Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen erfolgt künftig gestaffelt in vier Anlagen: Anlage 1.1 (Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen), Anlage 1.2 (schwere Verlaufsformen), Anlage 2 (seltene Erkrankungen) und Anlage 3 (hochspezialisierte Leistungen).
• § 2 Abs. 5 Satz 1 – Wortersatz: Statt der bisherigen Beschreibung wird auf die „in den Anlagen 1.1, 1.2 und 2 genannten Diagnosen“ verwiesen.
• § 3 Abs. 2 Satz 4 – Wortersatz: „erbringen“ wird durch „anbieten“ ersetzt.
• § 3 Abs. 3 – Neuer Satz: In indikationsspezifischen Anlagen kann geregelt werden, dass neben Fachärztinnen und Fachärzten mit spezialisierter Facharztkompetenz auch Fachärztinnen und Fachärzte mit entsprechender Zulassung und Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur ASV-Teilnahme berechtigt sind.
• § 3 Abs. 5 Satz 2 – Neufassung: Die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V gelten entsprechend fort, bis der G-BA sie durch eine „QS-Anlage“ zu dieser Richtlinie ersetzt.
• § 4 Abs. 2 Satz 1 – Neufassung: Entsprechende Übergangsregelung für die apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich Hygienequalität (Fortgeltung bis zur QS-Anlage).
• § 8 Satz 1 – Neufassung: Die ASV der Anlagen 1.1 und 1.2 setzt eine Überweisung durch eine Vertragsärztin bzw. einen Vertragsarzt voraus.
• § 8 (angefügter Satz) – In den Konkretisierungen der Anlage 1.1 kann geregelt werden, dass in bestimmten Fällen Verdachtsdiagnosen ausreichen.
• § 10 Abs. 1 Sätze 1 und 2 – Verweisänderung: „Anlage 1“ wird jeweils durch „Anlage 1.1“ ersetzt.
• § 12 Satz 2 – Neufassung: Weitere Übergangsregelung zur Fortgeltung der QS-Vereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bis zum Erlass der QS-Anlage.
• § 13 (angefügte Sätze) – Neuer Evaluationsauftrag: Spätestens zwei Jahre nach Inkrafttreten einer Anlage zu Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen prüft der G-BA die Auswirkungen des jeweiligen Beschlusses (Qualität, Inanspruchnahme, Wirtschaftlichkeit) und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit.
• § 14 Satz 1 – Streichung der Wörter „einschließlich der Kriterien des schweren Verlaufs“.
• § 14 (angefügter Satz) – Durch geeignete Organisation und Infrastruktur ist sicherzustellen, dass alle am Kernteam beteiligten Fachärztinnen und Fachärzte unter Wahrung des Datenschutzes zeitnah Zugriff auf die Befund- und Behandlungsdokumentation haben.

Geänderte Anlagen der ASV-RL

• Überschrift der Anlage 1 – Neufassung zu „Anlage 1.1 Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen“.
• Anlage 1.1, Buchstabe a (onkologische Erkrankungen, Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle) – Umfangreiche Anpassungen: aktualisierte Diagnosenliste (ICD-Codes), neu gefasste Indikationen für PET/PET-CT sowie Ergänzung von Tumorkonferenzen im Behandlungsumfang, Anpassung der personellen Anforderungen an das interdisziplinäre Team gemäß § 3 ASV-RL mit Übergangsregelungen für Fachärztinnen und Fachärzte mit Genehmigung zur Onkologievereinbarung bzw. gastroenterologischer Leistungserbringung (bis 31.12.2015), neue Anforderung zur gemeinsamen Befund- und Behandlungsdokumentation, vollständig neu geregelte Mindestmengen (230 Patientinnen/Patienten je Kernteam sowie arztbezogene Zusatzmengen von 120/70/30 bzw. 80/60/20 Behandlungen pro Quartal), erneute Überweisung nach zwei Quartalen sowie Anpassungen im Appendix (u.a. neue Gebührenordnungspositionen 50200 und 50210, Neufassung des Abschnitts 2).
• Neue Anlage 1.2 – Eingefügt unter dem Titel „Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen“ (Abspaltung von der bisherigen Anlage 1).
• Anlage 2, Buchstabe k (Marfan-Syndrom) – Anpassungen: personelle Anforderungen auf das interdisziplinäre Team gemäß § 3 ASV-RL umgestellt und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen/-therapeuten ergänzt, sächliche und organisatorische Anforderungen einschließlich Dokumentationszugriff neu gefasst, Mindestmenge neu geregelt (mindestens 50 Patientinnen/Patienten mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose) sowie Neufassung des Abschnitts 2 des Appendix.

Zusammenfassung

Mit diesem Beschluss vom 17. Dezember 2015 setzt der G-BA die durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) geänderten Vorgaben des § 116b SGB V in der ASV-Richtlinie um: Für onkologische und rheumatologische Erkrankungen entfällt die Einschränkung, dass nur Patientinnen und Patienten mit schweren Verlaufsformen in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) aufgenommen werden dürfen. Konkret betroffen sind die erkrankungsspezifischen Regelungen zu gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle (Anlage 1.1a) sowie zum Marfan-Syndrom (Anlage 2k); für erstere wurden u. a. neue Kriterien zum besonderen Krankheitsverlauf definiert, die Mindestmenge von 140 auf 230 Fälle neu berechnet und Übergangsregelungen für erfahrene Internisten ohne Schwerpunktqualifikation geschaffen. Weitere wichtige Änderungen umfassen die Neugliederung der Anlagen, verpflichtende zeitnahe Befundzugriffe für das gesamte Kernteam (gemeinsame Patientenakte), die Aufnahme zusätzlicher psychotherapeutischer Leistungen (Einzel- und Gruppengespräche ab dem 16. Mal), die PET/PET-CT bei Schilddrüsenkarzinom sowie eine Berichtspflicht des G-BA an das Bundesministerium für Gesundheit zur Evaluation. Die jährlichen Bürokratiekosten werden auf 81.985 Euro beziffert; das Stellungnahmeverfahren mit BÄK, BPtK und BZÄK führte zu einzelnen Anpassungen, denen die Patientenvertretung zustimmt.