Änderung des Beschlusses vom 22.01.2015 in der Fassung des Beschlusses vom 18.06.2015 zur Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung §116b SGB V: Anlage 1 Buchstabe a onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 2: gynäkologische Tumoren

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 17. Dezember 2015 seinen früheren Beschluss zur Konkretisierung der Anlage 1 Buchstabe a (onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 2: gynäkologische Tumoren) der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V (ASV-RL) geändert. Ziel ist die Anpassung der Versorgungsanforderungen für Patientinnen und Patienten mit Mammakarzinom und sonstigen gynäkologischen Tumoren – u. a. bei Erkrankungskonkretisierung, Behandlungsumfang, personellen Anforderungen, Mindestmengen und Überweisungsregeln – sowie eine Neufassung des zugehörigen Leistungskatalogs (Appendix).

Die im Beschlusstext selbst geregelten Änderungen im Einzelnen:

• Ziffer 1 „Konkretisierung der Erkrankung“ – Neu gefasst: Erfasst werden Personen ab 18 Jahren mit gynäkologischen Tumoren, die einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie bedürfen (systemische Therapie außer endokrine Therapie und/oder Strahlentherapie mit interdisziplinärem/komplexem Versorgungsbedarf). Die Aufzählung der ICD-Kodes wurde konkretisiert: Mammakarzinom (C50.0–C50.9, D05.1/DCIS) sowie sonstige gynäkologische Tumoren (u. a. C47.5/C47.8, C49.5/C49.8, C51–C58, C76.3, C76.8, C80.0).
• Ziffer 2 „Behandlungsumfang“ – a) Angabe „PET/PET-CT“ durch „PET; PET/CT“ ersetzt; b) sechster Gliederungsstrich neu gefasst: Spezifische Untersuchung mit Genexpressionsanalyse (PCR-basiert oder Mikroarray) in der Primärdiagnostik als Entscheidungshilfe zur adjuvanten Chemotherapie beim invasiven Mammakarzinom (C50) unter definierten Kriterien (ER positiv, Her2 negativ, Alter > 35 Jahre, jeweils N0- bzw. N+-Konstellationen mit Grading-/Ki-67-Grenzwerten).
• Ziffer 3.1 „Personelle Anforderungen“ – a) Beschreibung des Behandlungsteams ersetzt durch Verweis auf das „interdisziplinäre Team gemäß § 3 ASV-RL“; b) im Kernteam (Buchstabe b) neuer Satz: Teilnahmeberechtigt sind auch Fachärztinnen/-ärzte für Innere Medizin bzw. Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Zusatz-Weiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“, denen bis 31.12.2015 eine Zulassung/Genehmigung zur Onkologievereinbarung (Anlage 7 BMV-Ä) erteilt wurde; c) Streichung des Satzes zu bestehenden Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V.
• Ziffer 3.2 „Sächliche und organisatorische Anforderungen“ – Redaktionelle Änderung: „Ärzten“ durch „Ärzte“ ersetzt.
• Ziffer 3.3 „Dokumentation“ – Klammerzusatz geändert: Statt „TNM-Status mit R- und G-Code nach UICC“ nun „TNM-Status, ER-Status, Her2-Status“.
• Ziffer 3.4 „Mindestmengen“ – Neu gefasst: Kernteam-Mindestmenge von mindestens 250 behandelten Patientinnen/Patienten mit Mammakarzinom (C50) bzw. mindestens 60 mit sonstigen gynäkologischen Tumoren (C51–C58), bezogen auf vier Quartale (ambulant, stationär, integrierte Versorgung oder sonstige/private Versorgungsformen); zusätzlich arztbezogene Mindestmengen als Zulassungsvoraussetzung (120/70/30 bzw. 80/60/20 Patienten pro Quartal); Übergangsregeln (mind. 50 % der Mengen vor Anzeige der Leistungserbringung; Unterschreitung um höchstens 50 % im ersten Jahr der ASV-Berechtigung).
• Ziffer 4 „Überweisungserfordernis“ – Satz 2 neu gefasst: Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin bestehen.
• Ziffer 5 „Sonderregelung für Subspezialisierung“ – Verweise angepasst: „Anlage 1“ → „Anlage 1.1“; „entsprechend Ziffer 1.2.1“ → „entsprechend Ziffer 1.1“; „entsprechend Ziffern 1.1 und 1.2.2“ → „entsprechend Ziffer 1.2“.
• Ziffer 5.1 „ASV-Sonderregelung Mammakarzinom“ – Verweise aktualisiert (Ziffer 1.1, Anlage 1.1); „PET/PET-CT“ → „PET; PET/CT“; kernteambezogene Mindestmenge von 50 auf 60 erhöht.
• Ziffer 5.2 „ASV-Sonderregelung andere gynäkologische Tumoren“ – Verweise aktualisiert (Ziffer 1.2, Anlage 1.1); kernteambezogene Mindestmenge von 200 auf 250 erhöht.
• Ziffer 6 „Appendix“ – In der Präambel neuer Satz eingefügt: Fachärztinnen/Fachärzte mit Zulassung/Genehmigung für die Onkologievereinbarung (Anlage 7 BMV-Ä) können diejenigen Appendix-Leistungen erbringen, für die ihre entsprechende Zulassung vorliegt.
• Teil II: Appendix „gynäkologische Tumoren“ – Vollständige Neufassung des Leistungskatalogs: Abschnitt 1 (Zuordnung der EBM-GOPs, Stand 3. Quartal 2014, zu den einzelnen Arztgruppen des Kernteams und hinzuzuziehender Fachärzte), Abschnitt 2 (Leistungen außerhalb des EBM, u. a. PET/PET-CT beim Ovarialkarzinom-Rezidiv, Genexpressionsanalyse, Koordinations- und Zytostatika-Pauschalen, Zuschläge für Palliativversorgung, Vorhaltung einer 24-h-Notfallversorgung) sowie Abschnitt 3 (Sonderregelungen für die Subspezialisierungen Mammakarzinom bzw. andere gynäkologische Tumoren mit den jeweils ausgeschlossenen GOPs).