Heilmittel-Richtlinie: Anpassung der Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 19. Mai 2016 die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) geändert, um die Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Absatz 1a SGB V neu zu gestalten. Kern ist die Einführung eines neuen § 8a samt einer Diagnoseliste (Anlage 2), durch die für bestimmte schwerwiegende, langfristige Erkrankungen der langfristige Heilmittelbedarf ohne Antrags- und Genehmigungsverfahren anerkannt wird; zudem werden redaktionelle und fachliche Anpassungen im Heilmittelkatalog vorgenommen. Die Änderung tritt am Tag nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger, jedoch nicht vor dem 1. Januar 2017, in Kraft.

Geänderte Paragraphen und Regelungen:

• § 8 Absatz 5 – wird aufgehoben (bisherige Regelung zum langfristigen Heilmittelbedarf entfällt).
• § 8a (neu eingefügt) – „Langfristiger Heilmittelbedarf“: Definition des langfristigen Bedarfs; bei den in der neuen Anlage 2 gelisteten Diagnosen gilt der langfristige Bedarf ohne Antrags- und Genehmigungsverfahren als gegeben; bei vergleichbaren schweren dauerhaften Schädigungen entscheidet die Krankenkasse auf Antrag (ggf. unter Einbeziehung des MDK); Dauerhaftigkeit liegt bei einem Therapiebedarf von mindestens einem Jahr vor; Genehmigung kann unbefristet oder für mindestens ein Jahr erfolgen; Verordnung außerhalb des Regelfalls ohne vorherigen Regelfalldurchlauf, erforderliche Genehmigungen gelten als erteilt.
• § 15 Absatz 1 Satz 2 – wird aufgehoben.
• § 18 Absatz 2 Nummer 7 – Ergänzung: Eine verordnete Kompressionsbandagierung hat im Anschluss an die Therapiezeit der Manuellen Lymphdrainage (MLD) zu erfolgen; redaktionelle Anpassung („Gegebenenfalls erforderliche“ → „Erforderliche“).
• § 19 Absatz 3 Nummer 3 Buchstabe c) – Erweiterung des Anwendungsbereichs: statt „wie der Mukoviszidose“ nun „bei Mukoviszidose oder bei Lungenerkrankungen, die der Mukoviszidose vergleichbare pulmonale Schädigungen aufweisen“.
• § 28 Absatz 4 Nummer 4 – wird zu Absatz 5 umnummeriert.
• § 5 Satz 1, § 17 Absatz 3 Satz 2 und 3, § 30 Absatz 3 Satz 2 und 3, § 35 Absatz 4 Satz 2 und 3 – jeweils Ersetzung des Wortes „Anlage“ durch „Anlage 1“.
• Anlage – wird zu Anlage 1 umbenannt.
• Anlage 2 (neu angefügt) – Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Absatz 1a SGB V (u. a. Stoffwechselstörungen, Erkrankungen des Nervensystems, infantile Zerebralparese, Mukoviszidose, COPD mit FEV₁ < 35 %, Chromosomenanomalien, Lymphödeme), mit Wirkung ab 1. Januar 2017.
• Heilmittelkatalog (Zweiter Teil, Abschnitt I. Kapitel A „Maßnahmen der Physikalischen Therapie“) – Anpassungen u. a.: Definition der Abkürzung „KG-Muko“ erweitert (auch vergleichbare pulmonale Schädigungen wie bei Mukoviszidose); Korrektur „KTM“ → „KMT“ beim chronifizierten Schmerzsyndrom; Ersetzung „spastische Atmungsstörungen“ durch „obstruktive Ventilationsstörungen“ (AT1, AT2, AT3); Ergänzung „ggf. auch Auswurf“ bei AT3; Anpassung der Regelfallangaben bei den Lymphabflussstörungen (LY1–LY3, u. a. Ergänzung MLD-30 und Hinweis auf ggf. anschließende Kompressionsbandagierung).

Zusammenfassung:

Der G-BA-Beschluss ordnet die Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf in der Heilmittel-Richtlinie neu: Der neue § 8a bündelt bisher verstreute Regelungen und überführt die Diagnoseliste in die Richtlinie (neue Anlage 2), sodass bei dort gelisteten schweren Erkrankungen (u. a. entzündlich-rheumatische Erkrankungen, schwere COPD, Fragiles-X-Syndrom, Lymphödem Stadium III) kein individuelles Antrags- und Genehmigungsverfahren mehr nötig ist. Betroffen sind Versicherte mit schweren, dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen und mindestens einjährigem Therapiebedarf; für nicht gelistete Fälle bleibt eine Einzelfallgenehmigung möglich (mind. ein Jahr, bis zu zwei Jahre oder unbefristet). Weitere Änderungen betreffen u. a. die direkte Verordnung außerhalb des Regelfalls für 12 Wochen, den Behandlungsbeginn innerhalb von 14 Tagen auch bei genehmigungspflichtigen Verordnungen, die Klarstellung, dass die Kompressionsbandagierung nicht in die Behandlungszeit der Manuellen Lymphdrainage einzurechnen ist, sowie die Ergänzung von MLD 30 bei den Indikationsschlüsseln LY2/LY3. Ziel ist die Reduzierung des bürokratischen Aufwands für Ärzte, Patienten, Therapeuten und Krankenkassen bei gleichzeitiger Verbesserung der Behandlungskontinuität schwer chronisch erkrankter Versicherter.