Festzuschuss-Richtlinie (Fortentwicklung der Richtlinie)

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 21. Dezember 2005 eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind) beschlossen. Ziel ist die Konkretisierung und Anpassung der Festzuschüsse in der vertragszahnärztlichen Versorgung – u. a. zur Gleichstellung vorhandener Suprakonstruktionen, zur Gewährung von Festzuschüssen für Verblendungen, zur Abgrenzung der Regelversorgung bei Freiendbrücken und Prothesenunterfütterungen sowie zur Erweiterung der zuschussberechtigten Befunde.

Geänderte Stellen im Einzelnen:

Teil A Allgemeines:

• Nr. 1 – Ergänzung um folgenden Satz: Bei Erneuerungen und Erweiterungen festsitzender, teilweise zahngetragener Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.
• Nr. 2 – Ergänzung um folgenden Satz: Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann gewährt, wenn die Regelversorgung diese vorsieht.
• Nr. 2 – Anfügung einer Protokollnotiz: In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung bzw. der Schutz der Kaufunktion auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen; die Festzuschüsse werden auf Basis des Gesamtbefundes ermittelt und entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne dass insgesamt höhere Festzuschüsse entstehen; die Krankenkasse kann Befund und geplanten Therapieschritt begutachten lassen.

Tabelle:

• Spalte „Befunde“, Nr. 2 – Ergänzung: Das Gleiche gilt bei Versorgung mit Freiendbrücken für den Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt.
• Spalte „Befunde“, Nr. 2 – Anfügung einer weiteren Protokollnotiz: Bei Freiendbrücken sind Leistungen am nicht direkt lückenangrenzenden Pfeilerzahn nach BEMA und BEL II abzurechnen.
• Spalte „Befunde“, Nr. 4.7 – Neufassung: Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15–25 und 34–44), Zuschlag je Ankerzahn.
• Spalte „Befunde“, Nr. 5 – Anfügung einer Protokollnotiz: Die Zahl der ersetzten Zähne ist ausschlaggebend für den Befund.
• Spalten „Regelversorgung zahntechnische/zahnärztliche Leistungen“, Nrn. 6.2 und 6.3 – Einfügung der BEL II-Nr. 1347 (Primärteil/Sekundärteil konfektionierter Anker) zu beiden Nummern; zudem Einfügung der BEL II-Nr. 1349 (Sekundärteil wiederbefestigen) zu Nr. 6.2 und der BEL II-Nr. 8023 (LE einarbeiten Zahn) zu Nr. 6.3.
• Spalte „Regelversorgung zahnärztliche Leistungen“, Nr. 6.6 – Einfügung der BEMA-Nrn. 100e und 100f (vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im OK/UK).
• Spalte „Regelversorgung zahntechnische Leistungen“, Nr. 6.7 – Einfügung der BEL II-Nr. 8080 (Teilunterfütterung).
• Spalte „Regelversorgung zahnärztliche Leistungen“, Nr. 6.7 – Einfügung der BEMA-Nrn. 100c (Teilunterfütterung einer Prothese) und 100d (vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren) mit der Frequenz 0,00.
• Spalte „Befunde“, Nr. 6.9 – Neufassung: Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung (auch wieder einsetzbar oder erneuerungsbedürftig) im Verblendbereich an einer Krone, einem Sekundärteleskop, einem Brückenanker oder einem Brückenglied, je Verblendung.
• Spalte „Befunde“, Nr. 7.7 – Neufassung: Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion.
• Spalte „Befunde“, Nr. 8.1 – Einfügung der Zahl „1.5“: Der erhöhte Festzuschuss (50 v.H.) gilt nun auch für den Befund nach Nr. 1.5.
• Spalte „Befunde“, Nr. 8.2 – Einfügung der Zahl „1.5“: Entsprechende Erweiterung beim 75-v.H.-Zuschuss.
• Spalte „Befunde“, Nr. 8.5 – Streichung des Wortes „oder“ und Einfügung der Angabe „oder 5.1 bis 5.4“: Der 50-v.H.-Zuschuss gilt nun auch für die Befunde 5.1–5.4.
• Spalte „Befunde“, Nr. 8.6 – Entsprechende Erweiterung um „oder 5.1 bis 5.4“ beim 75-v.H.-Zuschuss.

Die Änderung tritt gemäß Teil II des Beschlusses am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.