Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte: Erstfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 15. Dezember 2016 die Erstfassung der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte/HeilM-RL ZÄ) beschlossen. Ziel der neuen Richtlinie ist die Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung – sie regelt erstmals die Verordnung von Physiotherapie/physikalischer Therapie sowie Sprech- und Sprachtherapie bei krankheitsbedingten Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs. Da es sich um eine Erstfassung handelt, werden sämtliche Paragraphen des Ersten Teils neu geschaffen:

• § 1 (Grundlagen) – Rechtsgrundlage und Zweck der Richtlinie; Geltung ausschließlich für die vertragszahnärztliche Versorgung; Berücksichtigung besonderer Belange z. B. chronisch kranker oder behinderter Menschen.
• § 2 (Heilmittel) – Definition verordnungsfähiger Heilmittel: einzelne Maßnahmen der Physiotherapie/physikalischen Therapie (§§ 18–22) und der Sprech- und Sprachtherapie (§§ 23–25) zur Behandlung struktureller/funktioneller Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs.
• § 3 (Voraussetzungen der Verordnung) – Verordnung ausschließlich durch Vertragszahnärztinnen/-ärzte; Festlegung der medizinischen Notwendigkeitskriterien; Indikationsstellung nur unter Gesamtbetrachtung von Schädigungen, Aktivitätsbeeinträchtigungen und Kontextfaktoren.
• § 4 (Heilmittelkatalog Zahnärzte) – Der Heilmittelkatalog ZÄ wird als Zweiter Teil der Richtlinie festgelegt; er regelt Indikationen, Art und Menge der verordnungsfähigen Heilmittel.
• § 5 (Verordnungsausschlüsse) – Ausschluss von Heilmitteln ohne medizinische Voraussetzungen; keine Verordnung, wenn pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind, sowie bei Leistungen im Rahmen der Frühförderung nach SGB IX.
• § 6 (Verordnung im Regelfall; Erst- und Folgeverordnung) – Einführung des Regelfallkonzepts mit definierten Verordnungsmengen; Regelungen zu Erst- und Folgeverordnungen sowie zum 12-wöchigen behandlungsfreien Intervall bei Rezidiven.
• § 7 (Verordnung außerhalb des Regelfalls) – Zulässigkeit von Verordnungen über die Regelfallmenge hinaus bei besonderer Begründung mit prognostischer Einschätzung; Vorlage zur Genehmigung bei der Krankenkasse.
• § 8 (Langfristiger Heilmittelbedarf) – Verfahren zur Genehmigung eines langfristigen Bedarfs nach § 32 Abs. 1a SGB V; Genehmigung gilt bei Nichtentscheidung der Kasse innerhalb von vier Wochen als erteilt; Verordnung ohne vorheriges Durchlaufen des Regelfalls möglich.
• § 9 (Wirtschaftlichkeit) – Prüfpflicht gleichwertiger, kostengünstigerer Alternativen vor Verordnung; gleichzeitige Verordnung mehrerer Heilmittel nur bei therapeutisch erforderlichem Synergismus.
• § 10 (Ort der Leistungserbringung) – Behandlung in der Praxis oder als medizinisch notwendiger Hausbesuch; Ausnahmeregelung für Kinder und Jugendliche in tagestrukturierenden Fördereinrichtungen.
• § 11 (Auswahl der Heilmittel) – Auswahl nach Schweregrad und Therapieziel; Verordnung eines vorrangigen Heilmittels mit maximal einem ergänzenden Heilmittel; getrennte Vordrucke bei Heilmitteln aus verschiedenen Abschnitten des Katalogs.
• § 12 (Verordnungsvordruck) – Verordnung ausschließlich auf dem vereinbarten Vordruck; Auflistung der erforderlichen Angaben (u. a. Art der Verordnung, Verordnungsmenge, Frequenz, Therapiedauer, Indikationsschlüssel, Diagnosen, Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls).
• § 13 (Grundlagen der Zusammenarbeit) – Gebot der engen Zusammenarbeit zwischen verordnenden Zahnärztinnen/-ärzten und ausführenden Therapeutinnen/Therapeuten.
• § 14 (Beginn der Heilmittelbehandlung) – Behandlungsbeginn soll innerhalb von 14 Kalendertagen nach Verordnung erfolgen; andernfalls Verlust der Gültigkeit der Verordnung.
• § 15 (Durchführung der Heilmittelbehandlung) – Voraussetzungen der Leistungserbringung; Frequenzabweichung nur nach einvernehmlicher Absprache; Verlust der Gültigkeit bei unbegründeter Unterbrechung von mehr als 14 Tagen; Informationspflicht der Therapeutin/des Therapeuten bei absehbar nicht erreichbarem Therapieziel; Möglichkeit der Anforderung eines Therapieberichts.
• § 16 (Zahnärztliche Diagnostik bei Physiotherapie/physikalischer Therapie) – Verpflichtende Eingangsdiagnostik vor Erstverordnung, erneute Befunderhebung vor Folgeverordnungen sowie weiterführende Diagnostik bei Nichterreichen des Therapieziels.
• § 17 (Zahnärztliche Diagnostik bei Sprech- und Sprachtherapie) – Entsprechende Diagnostikregelungen für die Sprech- und Sprachtherapie.
• § 18 (Grundlagen Physiotherapie/physikalische Therapie) – Wirkprinzip dieser Maßnahmen; Kennzeichnung besonderer weiterbildungsbedürftiger Maßnahmen mit *; Verweis auf die verordnungsfähigen Heilmittel der §§ 19–22.
• § 19 (Bewegungstherapie) – Festlegung der verordnungsfähigen Maßnahmen: Krankengymnastik, Krankengymnastik ZNS für Kinder und Erwachsene, Manuelle Therapie sowie Übungsbehandlung.
• § 20 (Manuelle Lymphdrainage) – Verordnungsfähigkeit der MLD des Kopfes und Halses bei sekundärer Schädigung des Lymphsystems (z. B. nach tumorchirurgischen Eingriffen oder Traumata); Teilbehandlung (30 Min.) oder Großbehandlung (45 Min.).
• § 21 (Thermotherapie) – Verordnungsfähige Wärme-/Kälteanwendungen (u. a. Kältetherapie, Heißluft, heiße Rolle, Ultraschall, Warmpackungen); Zulässigkeit nur als Ergänzung in Kombination mit vorrangigen Heilmitteln.
• § 22 (Elektrotherapie) – Regelungen zur Elektrotherapie und Elektrostimulation; Verordnung als ergänzendes Heilmittel oder – soweit katalogmäßig vorgesehen – ohne vorrangiges Heilmittel.
• § 23 (Grundlagen Sprech- und Sprachtherapie) – Zielsetzung (Behandlung orofazialer Störungen und oraler Schluckstörungen); Verordnung als 30-, 45- oder 60-minütige Behandlung.
• § 24 (Sprechtherapie) – Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der motorischen und sensorischen Sprechleistung sowie der oralen Schluckfunktion.
• § 25 (Sprachtherapie) – Wiederherstellung, Besserung und Erhalt sprachlicher und kommunikativer Fähigkeiten sowie des oralen Schluckvorgangs.

Darüber hinaus fügt der Beschluss als Anlage den Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (Heilmittelkatalog ZÄ) an, der die indikationsbezogenen Details zu den verordnungsfähigen Maßnahmen enthält. Die Richtlinie tritt am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger, jedoch nicht vor dem 1. Juli 2017, in Kraft.

Zusammenfassung

Mit Beschluss vom 15. Dezember 2016 erlässt der G-BA die Erstfassung der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ), die erstmals eigenständige und abschließende Regelungen zur Verordnung von Heilmitteln durch Vertragszahnärzte schafft – bestehend aus einem Regelungsteil (Grundsätze, Verordnungsvoraussetzungen, Regelfall/Verordnung außerhalb des Regelfalls, langfristiger Heilmittelbedarf, Zusammenarbeit mit Therapeuten) sowie einem eigenen Heilmittelkatalog, der weitgehend die bisherige Übereinkunft von 2002 zwischen KZBV und Krankenkassen abbildet. Betroffen sind Leistungen der Physiotherapie/physikalischen Therapie (Krankengymnastik, KG-ZNS, Manuelle Therapie, Manuelle Lymphdrainage, Wärme-/Kälte- und Elektrotherapie, Übungsbehandlung) sowie der Sprech- und Sprachtherapie für Patientengruppen mit craniomandibulären Störungen, chronifizierten Schmerzsyndromen, Lymphabflussstörungen (v.a. nach Tumoroperationen/Traumata), angeborenen cranio-orofazialen Fehlbildungen bzw. ZNS-Störungen sowie Störungen des Sprechens, des oralen Schluckaktes und orofazialen Funktionsstörungen. Aus dem Stellungnahmeverfahren resultierten überwiegend redaktionelle Präzisierungen (u.a. einheitliche Begriffsverwendung „Physiotherapie und physikalische Therapie“, Umbenennung der Indikationsgruppen CRZ in CD, Ergänzung der Übungsbehandlung als ergänzendes Heilmittel bei Lymphabflussstörungen und angepasste Formulierungen zu den LYZ-Indikationen). Eine quantifizierbare Bürokratiekostenabschätzung war zum Beschlusszeitpunkt mangels belastbarer Fallzahlen nicht möglich; die Richtlinie trat nach Prüfung durch das BMG und Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.