Mit Beschluss vom 15. Dezember 2016 hat der G-BA die Anlage 1.1 der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) um den Buchstaben b) „rheumatologische Erkrankungen“ ergänzt. Die neue Konkretisierung regelt für Erwachsene (Teil 1) sowie für Kinder und Jugendliche (Teil 2) die Diagnostik und Behandlung rheumatologischer Erkrankungen (u. a. chronische Polyarthritis, Vaskulitiden, systemischer Lupus erythematodes, juvenile Arthritis), legt den Behandlungsumfang fest und definiert Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität – darunter interdisziplinäre Teams unter Leitung der Rheumatologie bzw. der Kinder-Rheumatologie, eine 24-Stunden-Notfallversorgung, eine Mindestmenge von 240 Patientinnen und Patienten je vier Quartale für Erwachsene (für Kinder und Jugendliche wird keine Mindestmenge festgelegt) sowie ein Überweisungserfordernis mit der Möglichkeit der Aufnahme aufgrund einer Verdachtsdiagnose. Die Änderung tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Hinweis: Laut Beschlussdokument ist diese Fassung nicht in Kraft getreten, da sie durch einen weiteren Beschluss geändert wurde.

Zusammenfassung: G-BA-Beschluss zur Änderung der ASV-RL – Rheumatologische Erkrankungen (Anlage 1.1 b)

Hauptinhalt und Ziel

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 15. Dezember 2016 konkretisiert die Anlage 1.1 Buchstabe b „Rheumatologische Erkrankungen“ der Richtlinie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV, § 116b SGB V). Ziel ist es, die bisherigen Regelungen der ABK-RL (ambulante Behandlung im Krankenhaus) in den neuen ASV-Versorgungsbereich zu überführen und anzupassen – inklusive Definition von Diagnosen, Behandlungsumfang, Teamstruktur, Qualitätsanforderungen und Mindestmengen.

Betroffene Patientengruppen und Leistungen

• Erwachsene (Teil 1) sowie Kinder und Jugendliche (Teil 2) mit rheumatologischen Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ohne Einschränkung auf schwere Verlaufsformen).
• Neu aufgenommene Diagnosen: nichtneuropathische heredofamiliäre Amyloidose (E85.0) und chronisch multifokale Osteomyelitis/CRMO bzw. SAPHO-Syndrom (M86.3). Bei Kindern/Jugendlichen zusätzlich: verschiedene Sarkoidose-Formen (D86.0–D86.3), Urtikaria durch Kälte/Wärme (L50.2, z. B. Muckle-Wells-Syndrom) sowie seltene Vaskulitiden.
• Die Sarkoidose bleibt bei Erwachsenen weitgehend außerhalb der ASV (Ausnahme: Löfgren-Syndrom).

Wichtige Änderungen

1. Diagnosen: Systematisierung der ICD-10-GM-Liste; Wegfall des Kriteriums „schwerer Verlauf“ zugunsten des besonderen Krankheitsverlaufs.
2. Behandlungsumfang: Neu aufgenommen wurden u. a. humangenetische Untersuchungen, Tuberkulin-Test vor TNF-α-Inhibitor-Therapie, Nierenfunktionsdiagnostik und augenärztliche Basisleistungen. PET/PET-CT nur ergänzend bei Großgefäßvaskulitiden (Takayasu-Arteritis, Riesenzellarteriitis). Erweiterte Beratungsleistungen (psychosozial, Selbsthilfe, Ernährung, Notfallverhalten).
3. Teamstruktur: Teamleitung durch Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie (Erwachsene) bzw. Kinderrheumatologen (Kinder/Jugendliche); im Kernteam genügt ein Rheumatologe statt zwei. Hinzuzuziehende Fachgruppen erweitert um Humangenetik, Laboratoriumsmedizin, Nuklearmedizin und Pathologie. Kooperation mit einem Krankenhaus zur Sicherstellung der 24-Stunden-Notfallversorgung.
4. Mindestmengen: 240 behandelte Patienten je Kernteam (in vier Quartalen, davon 50 % vor Anzeige); keine Mindestmenge für Kinder und Jugendliche.
5. Überweisungserfordernis: Überweisung durch Vertragsärzte möglich, auch bei Verdachtsdiagnose (mit Mindestdiagnostik); Indikationsprüfung nach jeweils zwei Quartalen; Ausnahmen für Vertragsärzte im eigenen ASV-Team.
6. Sonstiges: Der Appendix (EBM-Spezifizierung) wird separat in ein Stellungnahmeverfahren gegeben; geschätzte Bürokratiekosten: jährlich ca. 1,8 Mio. €, einmalig ca. 2,5 Mio. €.