Festzuschuss-Richtlinie (Befunde und Regelversorgung)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 1. März 2006 die Festzuschuss-Richtlinie (Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind) geändert. Die Änderungen betreffen vor allem die Indikationsstellung für festsitzenden Zahnersatz bei herausnehmbarem Gegenzahnersatz, die Befunde und Regelversorgungen bei stark reduziertem Restzahnbestand, die Instandsetzung/Erneuerung herausnehmbarer und kombinierter Versorgungen sowie Teleskope und implantatgetragenen Zahnersatz. Die Änderung trat zum 1. April 2006 in Kraft.

Im Einzelnen beschlossen wurden folgende Änderungen:

Teil A – Allgemeines

• Nummer 3, Satz 3 – Neufassung: Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, soweit nicht mehr als vier Zähne je Kiefer fehlen – bei einer zahnbegrenzten Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet sowie bei bis zu zwei Einzelzahnlücken oder einer Lücke mit bis zu vier nebeneinander fehlenden Zähnen im Schneidezahngebiet.
• Nummer 8, Satz 4 – Neufassung: Für die Ausnahmefälle gemäß Nummer 36 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage.

Tabelle

• Befunde, Nummer 2.1 – Anfügung einer Protokollnotiz: Einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich bei Versicherten ab vollendetem 20. Lebensjahr gelten als gleichartige Versorgung; die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein.
• Befunde, Nummer 4.1 – Neufassung des Befunds: „Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer“.
• Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen zu Nummer 4.1 – Neufassung der zahnärztlichen Leistungen (u. a. Planungsmodelle, Beseitigung grober Artikulationsstörungen, partielle Prothese, Totalprothese OK, individuelle Abformung, Funktionsabdruck OK, Metallbasis, gegossene Halte- und Stützvorrichtungen).
• Regelversorgung Zahntechnische Leistungen zu Nummer 4.1 – Neufassung der zahntechnischen Leistungen (umfassendes Leistungsspektrum von Modell-/Artikulationsleistungen über Klammern, Verblendungen und Metallbasen bis zu Aufstellungs-, Übertragungs- und Fertigstellungsleistungen).
• Befunde, Nummer 4.3 – Neufassung des Befunds: „Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer“.
• Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen zu Nummer 4.3 – Neufassung der zahnärztlichen Leistungen (analog zu Nummer 4.1, jedoch mit Totalprothese UK und Funktionsabdruck UK).
• Regelversorgung Zahntechnische Leistungen zu Nummer 4.3 – Neufassung der zahntechnischen Leistungen (analog zu Nummer 4.1).
• Befunde, Nummer 6.2 – Neufassung: Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, einschließlich Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder anderen Verbindungselementen, je Prothese.
• Befunde, Nummer 6.3 – Neufassung: Entsprechender Befund für Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, ebenfalls je Prothese.
• Befunde, Nummer 6.10 – Neufassung: Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn.
• Befunde, Nummer 6.10 – Anfügung einer Protokollnotiz: Die Versorgung ist bei Vorliegen der Befunde 3.2 oder 4.6 Regelversorgung; der Befund ist nicht ansetzbar, wenn an einem Zahn sowohl das Primär- als auch das Sekundärteleskop erneuert oder erweitert werden.
• Regelversorgung Zahntechnische Leistungen zu Nummer 6.10 – Neufassung der zahntechnischen Leistungen (u. a. Teleskop-Primär-/Sekundärkrone, Fräsmodell, Zahnkranz).
• Befunde, Nummer 7.4 – Neufassung: Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz, je implantatgetragener Krone oder Brückenanker.
• Befunde, Nummer 7.7 – Neufassung: Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion bzw. Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion.
• Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen zu Nummer 7.7 – Neufassung der zahnärztlichen Leistungen (Wiederherstellung ohne/mit Abformung, Teil- und vollständige Unterfütterung ggf. mit funktioneller Randgestaltung).
• Regelversorgung Zahntechnische Leistungen zu Nummer 7.7 – Neufassung der zahntechnischen Leistungen (implantatspezifische Leistungen wie Modell bei Implantatversorgung, Unterfütterung, Prothesenbasiserneuerung, Versandkosten).

Zusammenfassung:

Der Beschluss vom 1. März 2006 ändert die Festzuschuss-Richtlinie und erweitert die Möglichkeiten der festsitzenden Zahnversorgung: Künftig können zwei Frontzahnlücken festsitzend versorgt werden (Ersatz fehlender Eckzähne bleibt festsitzend grundsätzlich nicht indiziert), und Adhäsivbrücken werden unter bestimmten Voraussetzungen als gleichartige, zahnsubstanzschonende Versorgung anerkannt. Betroffen sind insbesondere Patienten mit Frontzahnlücken sowie Versicherte mit einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen, denen nun in jedem Fall – auch bei einer Modellgussprothese statt bisher nur bei der Cover-Denture-Prothese – der Festzuschuss nach Befundklasse 4 zusteht (Besserstellung). Weitere Änderungen stellen den Festzuschussanspruch bei Wiederherstellung von Kombinationsversorgungen sicher, regeln die Ansetzbarkeit der Zuschüsse 6.3 und 6.10 bei Wiederbefestigung bzw. Erneuerung von Sekundärteleskopen neu, gleichen den Wiedereinbau verschraubter Suprakonstruktionen dem Rezementieren an und aktualisieren einen Verweis auf die Zahnersatz-Richtlinie (Nr. 36) redaktionell.