Chroniker-Richtlinie

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die „Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V)“ – die Erstfassung der heutigen Chroniker-Richtlinie – erstmalig beschlossen (bekannt gemacht im Bundesanzeiger Nr. 18 vom 28. Januar 2004). Ziel der Richtlinie ist es, verbindlich zu regeln, unter welchen Voraussetzungen eine Erkrankung als „schwerwiegend chronisch“ im Sinne des § 62 SGB V gilt, sodass betroffene Versicherte entlastet werden, wenn die Belastungsgrenze erreicht ist; die Feststellung trifft jeweils die Krankenkasse. Die Richtlinie trat rückwirkend zum 1. Januar 2004 in Kraft.

Die im Beschluss festgelegten Paragraphen im Einzelnen:

• § 1 Allgemeines – Bestimmt das Nähere zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten gemäß § 62 Abs. 1 Satz 4 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V; die Feststellung, dass Versicherte an einer solchen Krankheit leiden, wird durch die Krankenkasse getroffen.
• § 2 Schwerwiegende chronische Krankheit – Definiert die maßgeblichen Kriterien: Eine Krankheit gilt als schwerwiegend chronisch, wenn sie mindestens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und zusätzlich eines von drei Merkmalen vorliegt: Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3, ein durch die Krankheit zumindest auch begründeter Grad der Behinderung (GdB) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %, oder die Erfordernis einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
• § 3 Belege – Regelt die Nachweispflichten der Versicherten: ärztliche Bescheinigung über die Dauerbehandlung, Vorlage bestandskräftiger amtlicher Bescheide (in Kopie) zu Pflegestufe, GdB oder MdE – wobei die dauerbehandelte Krankheit im Bescheid als Begründung aufgeführt sein muss – sowie ärztliche Bescheinigung zum kontinuierlichen Behandlungserfordernis; ein Verweis auf bereits bei der Krankenkasse vorliegende Unterlagen ist zulässig.
• § 4 Überprüfung – Ordnet an, dass die Auswirkungen der Richtlinie auf die Handhabung der Belastungsgrenze zum 31. Dezember 2004 überprüft werden.
• § 5 Inkrafttreten – Die Richtlinie tritt mit Wirkung vom 1. Januar 2004 in Kraft.

Zusammenfassung

Die Beschlussbegründung erläutert die G-BA-Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten nach § 62 SGB V, die für betroffene Patienten in Dauerbehandlung die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 % auf 1 % der Bruttoeinnahmen ermöglicht. Der G-BA lehnte einen abschließenden ICD-Diagnose-Katalog als zu umfangreich und nicht praktikabel ab und legte stattdessen transparente formale Kriterien fest. Danach muss neben einer einjährigen Dauerbehandlung wegen derselben Erkrankung (mindestens eine ärztliche Behandlung pro Quartal) mindestens eines der Zusatzkriterien erfüllt sein: Pflegebedürftigkeit der Stufe 2 oder 3, ein Grad der Behinderung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 % oder das Erfordernis kontinuierlicher medizinischer Versorgung zur Abwendung lebensbedrohlicher Verschlimmerung, reduzierter Lebenserwartung oder dauerhafter Beeinträchtigung der Lebensqualität. Den Antrag stellt der Versicherte bei seiner Krankenkasse; der behandelnde Arzt bescheinigt die Kriterien auf einem entsprechenden Formular.