Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V: Änderung des Beschlusses vom 15. Dezember 2016: Anlage 1.1 Buchstabe b Rheumatologische Erkrankungen Appendix Erwachsene/Appendix Kinder und Jugendliche und weitere Änderungen

Zusammenfassung

Mit Beschluss vom 21. Dezember 2017 ändert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) seinen Beschluss vom 15. Dezember 2016 zur Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) – konkret die Anlage 1.1 Buchstabe b „Rheumatologische Erkrankungen“ mit den Appendices für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche. Ziel ist neben inhaltlichen Präzisierungen vor allem die Aktualisierung des Behandlungsumfangs an den Stand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. Oktober 2017.

Im Einzelnen werden folgende Stellen geändert (Teil 1: Erwachsene):

• Nummer 1 (Konkretisierung der Erkrankung) – Ergänzung der Diagnoseangabe „M35.3 Polymyalgia rheumatica“ (nach „M35.2 Behçet-Krankheit“).
• Nummer 2 (Behandlungsumfang) – Streichung der Einschränkung humangenetischer Untersuchungen auf die „genetische Bestätigung bei klinischem Verdacht auf Mittelmeerfieber“; zudem Einfügung eines neuen Spiegelstrichs unter „Diagnostik“ zum geleiteten Übergang (Transition) junger Erwachsener aus der Übergangsrheumatologie in das erwachsenenorientierte Versorgungssystem in enger Zusammenarbeit mit dem bisher betreuenden Kinderarzt.
• Nummer 3.1 (Personelle Anforderungen) – Zwei Änderungen: (1) Im Kernteam entfällt die Voraussetzung der Beteiligung des Fachgebiets „Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie“, wenn im relevanten Einzugsbereich kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder trotz ernsthaften Bemühens binnen mindestens zwei Monaten keine kooperationsbereite Fachärztin bzw. kein kooperationsbereiter Facharzt gefunden wird. (2) Die Hinzuziehung von Fachärztinnen/Fachärzten für Humangenetik ist künftig nur noch im Zusammenhang mit Untersuchungen zur genetischen Bestätigung bei klinischem Verdacht auf Mittelmeerfieber vorgesehen.
• Nummer 5 (Appendix – Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM) – Vollständige Neufassung: Der Appendix legt den Behandlungsumfang über Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM fest (Stand: EBM-Änderungen bis 30. Juni 2017 mit Wirkung zum 1. Oktober 2017), getrennt nach Kernteam und hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzten für jede beteiligte Arztgruppe; dargestellt jeweils für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche. Leistungen ohne Abbildung im EBM werden gesondert aufgeführt; die Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen und deren Bewertung obliegt dem ergänzten Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 5a SGB V. Der G-BA prüft jährlich den Anpassungsbedarf des Appendix auf Basis entsprechender Hinweise des Bewertungsausschusses. Ergänzend wird klargestellt, dass für bestimmte GOP der Nachweis einer bestehenden Weiterbildungsermächtigung/-befugnis für Rheumatologie ausreicht (laut Protokollnotiz ohne Präjudiz für weitere QS-Anforderungen nach § 135 Abs. 2 SGB V).

Zusammenfassung

Der G-BA vervollständigt mit diesem Beschluss vom 21. Dezember 2017 die Anlage 1.1 b) „Rheumatologische Erkrankungen“ der ASV-Richtlinie um die bislang fehlenden Appendizes für Erwachsene sowie Kinder und Jugendliche, in denen der Behandlungsumfang (erbringbare Leistungen je Facharztgruppe, gegliedert in EBM-Gebührenordnungspositionen und nicht im EBM abgebildete Leistungen) abschließend definiert wird – als Grundlage für die Bewertung durch den ergänzten Bewertungsausschuss. Betroffen sind Patientinnen und Patienten mit schweren rheumatologischen Erkrankungen aller Altersgruppen, einschließlich Verdachtsdiagnosen und junger Erwachsener in der Transition von der Kinder- zur Erwachsenenrheumatologie. Wesentliche Änderungen sind die Aufnahme des ICD-Kodes M35.3 (Polymyalgia rheumatica) bei Erwachsenen, eine redaktionelle Korrektur zur humangenetischen Diagnostik (Beschränkung auf Mittelmeerfieber bzw. hereditäre periodische Fiebersyndrome/Blau-Syndrom), eine neue Leistung zur Transitionsbegleitung junger Erwachsener sowie eine Öffnungsklausel beim Kernteam: Auf den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung „orthopädische Rheumatologie“ kann verzichtet werden, wenn kein geeigneter Kooperationspartner verfügbar ist oder trotz ernsthafter Bemühungen binnen mindestens zwei Monaten keiner gefunden wird.