Verfahrensordnung: Neufassung des 3. Kapitels

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 18. Juli 2019 die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses geändert. Ziel der Änderung ist die vollständige Neufassung des 3. Kapitels der Verfahrensordnung, das künftig das Verfahren für Richtlinienbeschlüsse nach § 116b Absatz 4 und 5 SGB V regelt – also insbesondere das Verfahren zur Ergänzung des Katalogs der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) um weitere Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen. Die Änderungen treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Im Einzelnen werden folgende Paragraphen des 3. Kapitels neu gefasst:

• § 1 (Anwendungsbereich) – Regelt den Anwendungsbereich des Kapitels: Es gilt für Richtlinienbeschlüsse nach § 116b Absatz 4 und 5 SGB V; die ASV-Richtlinie trifft Festlegungen zur Behandlung von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen sowie hochspezialisierten Leistungen.
• § 2 (Ergänzung des Katalogs nach § 116b Absatz 5 SGB V) – Legt fest, wer antragsberechtigt ist (Unparteiische nach § 91 Absatz 2 Satz 1 SGB V, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie maßgebliche Patienten- und Selbsthilfeorganisationen nach § 140f SGB V), und unter welchen Voraussetzungen der ASV-Katalog um weitere Erkrankungen oder Leistungen ergänzt werden kann.
• § 3 (Inhalt des Antrags nach § 116b Absatz 5 SGB V) – Definiert die formalen und inhaltlichen Anforderungen an einen Ergänzungsantrag: eindeutige Beschreibung des Antragsgegenstands (ggf. mit ICD- bzw. OPS-Kodes) sowie eine nachvollziehbare Begründung u. a. zur medizinischen Notwendigkeit interdisziplinärer Abstimmung, besonderer Expertise, zum diagnostischen/therapeutischen Nutzen, zu erwarteten Qualitätsverbesserungen und zur Dringlichkeit; Einreichung in Schriftform, zusätzlich Textform möglich.
• § 4 (Definitionen für die Ergänzung des Katalogs nach § 116b Absatz 1 Satz 2 SGB V) – Legt die prüfungsrelevanten Definitionen fest: für „Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf“ (Indikation für koordinierte, interdisziplinäre komplexe Versorgung), für „seltene Erkrankungen bzw. Erkrankungszustände mit geringen Fallzahlen“ (bundesweit nicht mehr als fünf von zehntausend Personen betroffen oder vergleichbare Prävalenz mit Erfordernis gebündelter Expertise) und für „hochspezialisierte Leistungen“ (Kenntnisse über Facharztqualifikation hinaus, besondere organisatorisch-baulich-apparative Anforderungen oder spezifisches Komplikationsrisiko).
• § 5 (Prüfung von Anträgen nach § 116b Absatz 5 SGB V) – Regelt das Prüfverfahren: Die Geschäftsstelle prüft Antragsberechtigung und formale Vollständigkeit; der zuständige Unterausschuss berät inhaltlich und gibt innerhalb von sechs Monaten eine Empfehlung zur Annahme oder Ablehnung an das Plenum ab. Vor einer Ablehnung kann eine Nachreichung/Präzisierung angefordert werden (Fristunterbrechung). Bei Annahme durch das Plenum wird der Antragsgegenstand in den Katalog aufgenommen; die Priorisierung der Ausgestaltung als Anlagen zur ASV-RL erfolgt einmal jährlich unter Berücksichtigung der Dringlichkeit.

Zusammenfassung:

Mit diesem Beschluss vom 18. Juli 2019 ersetzt der G-BA das 3. Kapitel seiner Verfahrensordnung vollständig durch eine Neufassung und regelt damit das Verfahren für Richtlinienbeschlüsse nach § 116b Absatz 4 und 5 SGB V zur Ergänzung des Katalogs der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) auf Antrag berechtigter Stellen (u.a. Unparteiische, Krankenhäuser, Kassenärzte, Krankenkassen, Patientenorganisationen). Betroffen sind Patientinnen und Patienten mit seltenen Erkrankungen (Prävalenz unter 5 von 10.000 Personen), Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf sowie Erkrankungen, die hochspezialisierte Leistungen erfordern. Wesentliche Änderungen sind u.a. die detaillierten Anforderungen an Anträge (u.a. ICD-/OPS-Kodierungen, schriftliche Begründung mit Nachweisen), eine verschärfte Definition für hochspezialisierte Leistungen (Kombination mehrerer Kriterien ist nun zwingend), die Streichung der Anforderung eines schweren Krankheitsverlaufs sowie neue Verfahrensschritte mit einer Empfehlungsfrist von sechs Monaten und einer jährlichen Priorisierung durch den Unterausschuss. Die Regelungen dienen der Transparenz, Nachvollziehbarkeit und gleichmäßigen Entscheidungsfindung; es entstehen keine Bürokratiekosten.