MDK-​Qualitätskontroll-Richtlinie: Änderung von Teil A und Ergänzung von Teil B – Abschnitt 2

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 17. Oktober 2019 ändert die MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie (MDK-QK-RL).

Wesentliche Änderungen und Ergänzungen:

• Teil A: Eine redaktionelle Änderung in § 5 Abs. 1 Satz 1, bei der ein Buchstabe gestrichen und die nachfolgenden Buchstaben neu nummeriert werden. Dies betrifft die Aufzählung der beauftragenden Stellen für Qualitätskontrollen.

• Teil B: Der bedeutendste Teil der Änderung ist die Ergänzung eines neuen Abschnitts 2 in Teil B. Dieser Abschnitt regelt die Kontrolle der Einhaltung von Qualitätsanforderungen durch Krankenhäuser gemäß § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Es werden zwei Arten von Kontrollen eingeführt:

  • Anlassbezogene Kontrollen (Unterabschnitt 2): Diese werden aufgrund konkreter Anhaltspunkte eingeleitet, z.B. bei Unstimmigkeiten in Qualitätsberichten, Hinweisen von Patienten oder Auffälligkeiten bei Abrechnungsprüfungen. Der Umfang der Kontrolle richtet sich nach den Anhaltspunkten, kann sich aber unter Umständen auf alle Qualitätsanforderungen einer Richtlinie erstrecken. Es sind auch unangemeldete Kontrollen unter bestimmten Bedingungen möglich.

  • Stichprobenprüfungen (Unterabschnitt 3): Zusätzlich zu den anlassbezogenen Kontrollen werden jährliche, richtlinienbezogene Stichprobenprüfungen durchgeführt. Das Institut nach § 137a SGB V ermittelt jährlich die relevanten Krankenhausstandorte und zieht eine Stichprobe von 9% der Standorte pro Richtlinie. Diese Stichprobenprüfungen werden von den Krankenkassen beauftragt und umfassen in der Regel die Kontrolle aller Qualitätsanforderungen der jeweiligen Richtlinie.

• Verfahren und Umfang der Kontrollen: Der neue Abschnitt 2 legt detailliert fest, wie die Kontrollen ablaufen, wer sie beauftragt, welchen Umfang sie haben können, welche Fristen gelten und wie mit Kontrollergebnissen umgegangen wird. Sowohl bei anlassbezogenen als auch bei Stichprobenprüfungen kann die Kontrolle die Einsicht in Patientenakten und die Ziehung von Stichproben aus Behandlungsfällen beinhalten. Checklisten, sofern in den Richtlinien vorhanden, sind zu verwenden.

• Anlage: Eine Anlage listet die Richtlinien auf, für die der neue Abschnitt 2 in Teil B gilt. Dies sind derzeit Richtlinien zur Qualitätssicherung für Früh- und Reifgeborene, Bauchaortenaneurysma, minimalinvasive Herzklappeninterventionen, Kinderherzchirurgie, Kinderonkologie und hüftgelenknahe Femurfraktur.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Änderung der MDK-QK-RL durch den neuen Abschnitt 2 in Teil B einen detaillierten Rahmen für die systematische und anlassbezogene Kontrolle der Einhaltung von Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern schafft. Dies umfasst sowohl Kontrollen aufgrund konkreter Hinweise als auch regelmäßige Stichprobenprüfungen.

Die Änderung tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zum Beschluss sind auf der Webseite des G-BA veröffentlicht.

Zusammenfassung:

Die tragenden Gründe beziehen sich auf die Änderung der MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie (MDK-QK-RL) des G-BA, insbesondere die Änderung von Teil A und die Ergänzung von Teil B um einen Abschnitt 2. Die Änderung basiert auf § 137 Abs. 3 SGB V und regelt Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nach § 275a SGB V hinsichtlich der Einhaltung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in Krankenhäusern gemäß § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V.

Änderung von Teil A:

• § 5 Absatz 1 Satz 1: Der G-BA als mögliche beauftragende Stelle für MDK-Kontrollen wird gestrichen. Begründet wird dies mit dem erwartbaren administrativen Aufwand für den G-BA als Normgeber und der rechtlichen Problematik einer Aufgabenübertragung von Verwaltung bzw. Normanwendung.

Ergänzung von Teil B – Abschnitt 2:

• § 8 Anwendungsbereich und Kontrollgegenstand: Abschnitt 2 von Teil B präzisiert die Kontrolle der Einhaltung von Qualitätsanforderungen gemäß § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, die in G-BA-Richtlinien festgelegt sind. Diese Richtlinien enthalten Anforderungen an Personal, Organisation, Infrastruktur, Dokumentation und technische Voraussetzungen. Eine Anlage zur MDK-QK-RL listet die Richtlinien auf, auf die sich die Kontrollen beziehen. Standortbezogene Qualitätsanforderungen werden auch standortbezogen kontrolliert, wobei die Definition des Standortes sich an § 2a KHG und § 293 Abs. 6 SGB V orientiert. Es wird klargestellt, dass es zwei Arten von Kontrollen gibt: Anlassbezogene Kontrollen und Stichprobenprüfungen.

• § 9 Umgang mit dem Kontrollbericht und den Kontrollergebnissen: Der Umgang mit Kontrollergebnissen und -berichten erfolgt gemäß Teil A (§ 14 und § 15 MDK-QK-RL). Der MDK dokumentiert im Bericht die Einhaltung der Qualitätsanforderungen. Das Institut nach § 137a SGB V wird über kontrollierte Standorte und Ergebnisse informiert und speichert diese Daten für drei Jahre. Dies dient der Bereinigung der Grundgesamtheit für Stichprobenprüfungen, um Krankenhäuser ohne festgestellte Mängel innerhalb von drei Jahren nicht erneut zu prüfen.

• Unterabschnitt 2 Kontrollen aufgrund von Anhaltspunkten (§§ 10-14):

  • § 10 Anhaltspunkte: Kontrollen müssen durch konkrete und belastbare Anhaltspunkte begründet sein, die in § 4 Abs. 2 Teil A und § 10 Abs. 2 Teil B abschließend aufgezählt sind. Anhaltspunkte müssen einem Kontrollgegenstand zugeordnet, genau benannt und schlüssig begründet werden, um unnötigen Aufwand zu vermeiden. Anhaltspunkte können aus Datenzusammenführungen, Abrechnungsprüfungen, Patientenhinweisen oder Meldungen Dritter resultieren.
  • § 11 Beauftragende Stelle: Beauftragende Stellen für anlassbezogene Kontrollen sind Gremien und Stellen der datengestützten Qualitätssicherung auf Bundes- und Landesebene sowie die Krankenkassen.
  • § 12 Einleitung des Kontrollverfahrens: Die Einleitung liegt im Ermessen der beauftragenden Stelle. Anhaltspunkte dürfen sich maximal auf Sachverhalte beziehen, die 36 Monate vor Einleitung zurückliegen.
  • § 13 Umfang der Qualitätskontrolle: Der Umfang wird durch die Anhaltspunkte definiert. Bei Hinweisen auf bis zu drei Qualitätsanforderungen beschränkt sich die Kontrolle darauf. Bei mehr Hinweisen kann die Kontrolle alle Anforderungen der Richtlinie umfassen. Kontrollen sind nicht zielführend, wenn ein Krankenhaus bereits in einem klärenden Dialog (z.B. QFR-RL) ist. Der Kontrollzeitraum wird aus den Anhaltspunkten abgeleitet, in der Regel bis zu 12 Monate vor Beauftragung, in Ausnahmefällen bis zu 24 Monate. Der zu kontrollierende Standort wird von der beauftragenden Stelle festgelegt.
  • § 14 Art und Verfahren: Kontrollarten sind angemeldet, unangemeldet vor Ort oder schriftlich. Regelkontrolle ist angemeldet vor Ort. Unangemeldete Kontrollen sind nur bei Gefährdung des Kontrollerfolgs oder Gefahr in Verzug zulässig. Das Krankenhaus hat Mitwirkungspflichten. Bei umfassenden Kontrollen sollen Checklisten (falls vorhanden) verwendet werden. Patientendokumentation darf nur geprüft werden, wenn erforderlich, in der Regel als Stichprobe von 20 Fällen.

• Unterabschnitt 3 Kontrollen aufgrund von Stichproben (§§ 15-19):

  • § 15 Stichprobenziehung: Stichprobenprüfungen werden richtlinienbezogen durchgeführt, um auch Krankenhäuser ohne Anhaltspunkte zu kontrollieren. Jährlich ermittelt das IQTIG bis zum 30.06. richtlinienbezogen die Grundgesamtheit aller Standorte, an denen relevante Leistungen erbracht werden. Krankenkassen melden Standorte an das IQTIG, falls Informationen fehlen. Das IQTIG bereinigt die Grundgesamtheit um Dubletten und Standorte, die in den letzten drei Jahren ohne Mängel kontrolliert wurden. Die Stichprobe wird zufällig durch das IQTIG gezogen und umfasst 9% der Grundgesamtheit (mindestens ein Standort). Das IQTIG informiert beauftragende Stellen (Krankenkassen) über die Stichprobenziehung.
  • § 16 Beauftragende Stelle: Beauftragende Stellen für Stichprobenprüfungen sind die Krankenkassen, die bundeslandbezogen gemeinsam und einheitlich beauftragen.
  • § 17 Einleitung des Kontrollverfahrens: Krankenkassen sind verpflichtet, den MDK mit Stichprobenprüfungen zu beauftragen, um eine "flächendeckende" Kontrolle zu erreichen.
  • § 18 Umfang der Qualitätskontrolle: Bei Stichprobenprüfungen werden alle Qualitätsanforderungen der jeweiligen Richtlinie kontrolliert, außer Anforderungen, die bereits Gegenstand eines klärenden Dialogs sind. Der Kontrollzeitraum kann bis zu 9 Monate zurückliegen.
  • § 19 Art und Verfahren: Stichprobenprüfungen erfolgen in der Regel angemeldet vor Ort. Die Krankenkassen erteilen jährlich bis zum 31.08. einen Kontrollauftrag an den MDK. Vor Prüfbeginn wird geklärt, ob der Standort richtlinienrelevante Leistungen erbringt. Wenn nicht, wird der Auftrag zurückgenommen. Checklisten sollen verwendet werden. Patientendokumentation kann stichprobenartig (20 Fälle) geprüft werden, wenn erforderlich.

Bürokratiekostenermittlung:

• Durch den Beschluss entstehen jährliche Bürokratiekosten von geschätzt 153.997,66 Euro für Leistungserbringer aufgrund neuer Informationspflichten, insbesondere durch Stichprobenprüfungen. Die Kostenberechnung basiert auf dem Standardkostenmodell und berücksichtigt verschiedene Standardaktivitäten im Rahmen der Kontrollen.

Verfahrensablauf:

• Der Beschlussentwurf wurde in mehreren AG- und UA QS-Sitzungen beraten und im Plenum am 17. Oktober 2019 verabschiedet. Stellungnahmeverfahren gemäß § 91 Abs. 5a SGB V wurde durchgeführt, wobei der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit keine Stellungnahme abgab.

Fazit:

• Der G-BA hat die MDK-QK-RL am 17. Oktober 2019 geändert. Die Patientenvertretung und die Länder tragen den Beschluss mit. Der Verband der privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer, der Deutsche Pflegerat und die Bundespsychotherapeutenkammer äußerten keine Bedenken.

Zusammenfassende Dokumentation:

• Anlagen umfassen Bürokratiekostenermittlung, Beschlussentwurf und Rückmeldung des Bundesbeauftragten für den Datenschutz.