Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie: Erstfassung

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 19. September 2019 legt die "Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie" (PPP-RL) in ihrer Erstfassung fest. Ziel der Richtlinie ist die Sicherung der Qualität in der stationären psychiatrischen, kinder- und jugendpsychiatrischen sowie psychosomatischen Versorgung durch verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung. Diese Mindestvorgaben sind jedoch keine Personalbemessungszahlen, sondern sollen zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen.

Die Richtlinie gilt für Krankenhäuser mit psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtungen für Erwachsene, Kinder und Jugendliche, die voll-, teil- oder stationsäquivalente Krankenhausbehandlung benötigen und definierten Behandlungsbereichen zugeordnet werden können (z.B. Allgemeine Psychiatrie, Suchterkrankungen, Gerontopsychiatrie, Psychosomatik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie mit verschiedenen Subkategorien).

Die Mindestvorgaben beziehen sich auf den Regeldienst am Tag und umfassen Minutenwerte je Patient und Woche für verschiedene Berufsgruppen: Ärzte, Pflegefachpersonen, Psychologen, Spezialtherapeuten, Bewegungs- und Physiotherapeuten sowie Sozialarbeiter/Sozialpädagogen (in der Kinder- und Jugendpsychiatrie erweitert um Erziehungsdienst, Heilpädagogen und Sprachtherapeuten/Logopäden). Die Einhaltung wird quartalsdurchschnittlich auf Einrichtungsebene überprüft, differenziert nach Erwachsenenpsychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Die Richtlinie definiert detailliert die Berechnung der Mindestvorgaben, die tatsächliche Personalausstattung und den Umsetzungsgrad. Es gibt Regelungen zur Anrechnung von Personal, auch von Berufsgruppen untereinander, von externen Fachkräften und von Personal aus nicht genannten Berufsgruppen unter bestimmten Bedingungen.

Ausnahmetatbestände sind bei kurzfristigen Personalausfällen, stark erhöhten Patientenzahlen mit Unterbringungsverpflichtung oder gravierenden strukturellen Veränderungen vorgesehen. Krankenhäuser müssen Abweichungen nachweisen und die Mindestvorgaben schnellstmöglich, spätestens nach vier Wochen wieder erfüllen.

Die Einhaltung der Mindestvorgaben wird jährlich nachgewiesen durch standardisierte Formulare (Anlage 3), die an die Landesverbände der Krankenkassen und das IQTIG übermittelt werden müssen. Nichterfüllung kann zu Vergütungsabschlägen führen.

Die Richtlinie wird kontinuierlich weiterentwickelt und angepasst. Eine erste Anpassung ist für 2021 erfolgt, eine weitere größere Anpassung für 2025 ist angestrebt. Die Auswirkungen der Richtlinie auf die Versorgungsqualität werden evaluiert.

Für die Übergangszeit bis zur vollständigen Umsetzung der Mindestvorgaben gibt es gestaffelte Erfüllungsgrade (85% ab 2020, 90% ab 2022, 100% ab 2024). Die Folgen bei Nichteinhaltung greifen ab 2021. Für die Psychosomatik gelten bis Ende 2020 Sonderregelungen bezüglich der Ermittlung der Mindestvorgaben und des Umsetzungsgrades.

1. Rechtsgrundlage:

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wurde gemäß § 136a Absatz 2 SGB V beauftragt, verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung stationärer Einrichtungen in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung festzulegen. Diese Vorgaben sollen evidenzbasiert sein, zur leitliniengerechten Behandlung beitragen und notwendige Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen berücksichtigen. Die Richtlinie ist als Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL) bekannt und wurde erstmals am 19. September 2019 beschlossen, mit Wirkung zum 1. Januar 2020.

2. Eckpunkte der Entscheidung:

Der Gesetzgeber beauftragte den G-BA mit verbindlichen Mindestvorgaben für stationäre Einrichtungen der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik. Diese Vorgaben sind notwendig, da die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) zum 1. Januar 2020 außer Kraft tritt. Die Richtlinie zielt auf die Festlegung von Strukturqualität im Bereich der Personalausstattung im G-BA-Kontext zur Qualitätssicherung und soll einen Beitrag zur leitliniengerechten Behandlung leisten, ist aber keine Personalbemessungsgrundlage.

Da evidenzbasierte Personalstandards für Psychiatrie und Psychosomatik nicht ohne Einschränkungen ableitbar sind, beauftragte der G-BA eine empirische Studie (PPP-Studie), deren Ergebnisse jedoch bisher nicht vorliegen. Daher orientiert sich die Richtlinie an den Vorgaben der Psych-PV, dem einzigen existierenden Standard in Deutschland, der empirisch hergeleitete Personalzahlen für alle Berufsgruppen vorgibt und sich in der Praxis bewährt hat. Die Richtlinie passt diese Vorgaben an aktuelle Rahmenbedingungen und den Entwicklungsstand der Versorgung an.

Konkret wurden die Durchschnittswerte der Psych-PV als Orientierungswert übernommen und modifiziert. Minutenwerte wurden dort erhöht, wo Defizite in Fachexpertengesprächen benannt wurden, insbesondere bei Psychotherapie und Intensivbehandlung. Ein neuer Behandlungsbereich "Komplex-PT" wurde für Psychiatrie und Psychosomatik geschaffen, der 25 Prozent mehr Personal als in der Psych-PV vorsieht. Psychosomatik erhält einen eigenständigen Behandlungsbereich. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde das Personal über alle Berufsgruppen und Behandlungsbereiche hinweg um 5 Prozent erhöht (außer bei Psychologen, wo das Personal "etwas deutlicher" erhöht wurde).

Die Mindestvorgaben sind pro Berufsgruppe quartalsweise auf Einrichtungsebene einzuhalten, mit zusätzlichen monats- und stationsbezogenen Nachweisen zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Richtlinie. Es wird sichergestellt, dass sensible Versorgungsbereiche wie Gerontopsychiatrie oder Intensivversorgung nicht dauerhaft personell unterversorgt werden.

Weitere Verbesserungen: Einsatz von Genesungsbegleitern und Begrenzung der Stationsgröße werden empfohlen, aber nicht als Mindestvorgabe ausgestaltet. Zeiten, die nicht in den Minutenwerten enthalten sind (Ausfallzeiten, strukturelle Besonderheiten, etc.), sind bei Budgetverhandlungen vor Ort zusätzlich zu berücksichtigen.

Es gibt eine Übergangszeit von vier Jahren, in der Krankenhäuser zunächst 85 und dann 90 Prozent der Mindestvorgaben erfüllen müssen, bis sie am 1. Januar 2024 100 Prozent einhalten müssen. Die Folge bei Nichterfüllung der Mindestanforderung ist der Wegfall des Vergütungsanspruchs, der für 2020 ausgesetzt wird. Die Richtlinie wird kontinuierlich weiterentwickelt, mit einer ersten Anpassung bis September 2021.

Andere Modelle zur Personalvorgabenermittlung (Plattform-Modell, Setting-Modell, PEPP-basiertes Modell) wurden geprüft, aber keines hatte einen hinreichenden Reifegrad und war in der Praxis erprobt. Der Gesetzgeber beauftragte den G-BA, Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen zu bestimmen und medizinischen Fachgesellschaften Stellungnahme zu geben.

2.1 Zu den Regelungen im Einzelnen:

§ 1 Zweck, Ziele und Anwendungsbereich: Regelt verbindliche Mindestvorgaben für stationäre Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ziel ist die Sicherung der Strukturqualität bei Wegfall der Psych-PV und ein Beitrag zur leitliniengerechten Behandlung. Transparenz über erforderliche und tatsächliche Personalausstattung soll gewährleistet werden. Im Gegensatz zur Psych-PV handelt es sich nicht um eine Personalbemessungsgrundlage zur Budgetfindung, sondern um Mindestvorgaben, deren Einhaltung zu gewährleisten ist. Die Richtlinie gilt nur für Einrichtungen, die vollstationär, teilstationär oder stationsäquivalent behandeln. Kontinuierliche Weiterentwicklung der Richtlinie ist vorgesehen.

§ 2 Grundsätze: Krankenhäuser müssen jederzeit ausreichend Personal für leitliniengerechte Behandlung vorhalten. Mindestanforderungen dürfen nicht unterschritten werden. Die Mindestpersonalausstattung gilt für den Regeldienst am Tag. Patienten werden Behandlungsbereichen zugeordnet. Mindestvorgaben sind quartalsdurchschnittlich und auf Einrichtungsebene einzuhalten. Therapeutisches Personal wird in Berufsgruppen differenziert.

§ 3 Behandlungsbereiche: Systematik der Psych-PV wird im Wesentlichen übernommen. Neu: Behandlungsbereiche P1 und P2 für psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung, Behandlungsbereich A7 für psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung in der Allgemeinen Psychiatrie. Behandlungsbereich A3 rehabilitative Behandlung wird nicht abgebildet. Stationsäquivalente Behandlung (StäB) wird neu aufgenommen.

§ 4 Definition der Tätigkeiten sowie der Tag- und Nachtdienste: Mindestvorgaben gelten für den Regeldienst am Tag (Tagdienst). Tagdienst umfasst diagnostische, therapeutische und pflegerische Tätigkeiten mit Bezug zur Behandlung. Nachtdienst wird ebenfalls definiert.

§ 5 Berufsgruppen: Berufsgruppen der Psych-PV werden übernommen, mit Präzisierungen und Ergänzungen (Pflegefachpersonen gemäß Pflegeberufegesetz, Psychologinnen und Psychologen mit Master in Psychologie, Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten umfassen Ergotherapeuten, Musik-, Kunst- und Kreativtherapeutinnen und -therapeuten).

§ 6 Ermittlung der Mindestvorgaben für die Personalausstattung: Berechnungssystematik orientiert sich an Psych-PV. Mindestpersonalausstattung wird für jede Berufsgruppe quartalsbezogen in Vollkraftstunden (VKS-Mind) ermittelt, differenziert nach Einrichtung. Berechnung erfolgt durch Multiplikation der Minutenwerte der Behandlungsbereiche mit der Anzahl der Behandlungswochen je Behandlungsbereich und Summation über alle Behandlungsbereiche. Behandlungstage werden auf Basis der im Vorjahresquartal behandelten Patientinnen und Patienten bestimmt. Belegungskorridor von 2,5 Prozent über oder unter dem Vorjahresquartal ist definiert.

§ 7 Ermittlung der tatsächlichen Personalausstattung und Umsetzungsgrad: Einrichtungen sind verpflichtet, Einhaltung der Mindestvorgaben quartalsdurchschnittlich und einrichtungsbezogen nachzuweisen. Nachweise monats- und stationsbezogen zu führen. Krankenhäuser stellen Einhaltung einrichtungs- und quartalsbezogen anhand der tätigen Fachkräfte fest. Tatsächliche Personalausstattung wird in geleisteten Vollkraftstunden erfasst. Umsetzungsgrad ergibt sich aus Quotienten von VKS-Ist zu VKS-Mind.

§ 8 Anrechnungen von Berufsgruppen: Anrechnungsmöglichkeiten der Berufsgruppen beim Nachweis der Einhaltung der Mindestvorgaben werden geregelt (Orientierung an Psych-Personalnachweis-Vereinbarung). Tätigkeiten in vor- und nachstationärer Behandlung, psychiatrischem Konsiliardienst, ambulanter Versorgung, Forensik, Rehabilitation, Forschung und Lehre, Krankenpflegeschulen, ambulanter Soziotherapie sind nicht umfasst. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in Ausbildung können berücksichtigt werden. Fachkräfte aus anderen Berufsgruppen können angerechnet werden, soweit Regelaufgaben der anrechenbaren Berufsgruppe erbracht werden können.

§ 9 Weitere Qualitätsempfehlungen: Stationsgröße in Erwachsenenpsychiatrie nicht mehr als 18 Plätze, in KJP nicht mehr als 10-12 Plätze empfohlen. Einsatz von Genesungsbegleiterinnen und Genesungsbegleitern empfohlen.

§ 10 Ausnahmetatbestände: Kurzfristige krankheitsbedingte Personalausfälle (mehr als 15 Prozent des Personals nach § 7 fällt krankheitsbedingt aus), kurzfristige und außergewöhnlich hohe Anzahl an Behandlungstagen (über 110 Prozent des jahresdurchschnittlichen Umfangs), organisatorische oder räumliche Umstrukturierungen oder Schließungen von Stationen.

§ 11 Nachweisverfahren: Nachweis einrichtungs- und quartalsbezogen sowie stations- und monatsbezogen zu führen. Jährlicher Nachweis der Krankenhäuser über Einhaltung der Mindestanforderungen an Landesverbände der Krankenkassen (Teil A des Nachweises). Jährliche Strukturabfrage anhand von Checklisten an IQTIG (Teil B des Nachweises). Bei Nichterfüllung der quartalsbezogenen Mindestvorgabe Meldung an Landesverbände der Krankenkassen und Landesaufsichtsbehörden.

§ 12 Veröffentlichungspflichten für Krankenhäuser: Informationen über Umsetzung der Mindestvorgaben in Qualitätsberichten darzustellen.

§ 13 Folgen bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben: Wegfall des Vergütungsanspruchs gemäß QFD-RL. Sanktionen für 2020 ausgesetzt. Berechnung des Wegfalls des Vergütungsanspruchs wird bis 30. Juni 2020 festgelegt.

§ 14 Anpassung der Richtlinie: Kontinuierliche Weiterentwicklung der Richtlinie vorgesehen, erste Anpassung bis 30. September 2021, danach alle zwei Jahre. Überprüfung der Minutenwerte und Nachtdienstregelung für 2021 vorgesehen.

§ 15 Evaluation der Richtlinie: Analyse der Auswirkungen der Normierungen auf die Versorgungsqualität und Überprüfung der Zielsetzung der Richtlinie. Evaluationsbericht bis 31. Dezember 2024 vorgesehen.

§ 16 Übergangsregelungen: Übergangszeit von vier Jahren für Einhaltung der Mindestvorgaben (85 Prozent ab 2020, 90 Prozent ab 2022, 100 Prozent ab 2024). Vorgaben bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben finden erst ab 2021 Anwendung. Mindestvorgaben für 2020 leiten sich aus Durchschnittswert der Patienteneinstufung 2019 nach Psych-PV ab. Ermittlung der Mindestvorgaben und des Umsetzungsgrades bis 31. Dezember 2020 ausgesetzt. Nachweise für 2020 bis 30. April 2021 in Papierform, unter Verwendung eines Servicedokuments bis 1. Juli 2020.

2.1.1 Anlagen:

    Anlage 1: Minutenwertetabellen: Minutenwerte für Tagdienst aus Psych-PV abgeleitet, dort erhöht, wo Defizite benannt wurden. Auflösung des Basiszeitwerts/Stationssockels für Pflegefachpersonen. Weitere Minutenwertänderungen bei psychotherapeutischer Behandlung und Intensivpatienten in Erwachsenenpsychiatrie.

    Anlage 2: Eingruppierungsempfehlungen: Spalten 1-4 aus Psych-PV Anlage 1 übernommen, Spalten 5 und 6 ergänzende Erläuterungen und Fallbeispiele. Eingruppierungsempfehlungen basieren auf bis 1. Januar 2020 gültigen Empfehlungen zu Behandlungsbereichen der Psych-PV in Erwachsenenpsychiatrie und KJP, gelten neu auch für Psychosomatik. Behandlungsbereiche A3, S3, G3 wurden gestrichen. Psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung wird mit neuen Bereichen P1 und P2 abgebildet. Rehabilitative Behandlung (A3, S3, G3 und KJ3) nicht abgebildet. StäB als Behandlungsbereich neu aufgenommen (A9, S9, G9 und KJ9).

    Anlage 3: Nachweis: Grundlage des Nachweises gemäß § 11 an Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen, an das IQTIG und ggf. an die Landesaufsichtsbehörden.

    Anlage 4: Regelaufgaben: Enthält Regelaufgaben im Sinne von § 2 Absatz 3, orientieren sich an bisherigen Regelaufgaben der Psych-PV. Beschreiben Regeldienst mit Bezug zur Behandlung. Für Regeldienst gelten Mindestvorgaben gemäß § 6.

3. Bürokratiekostenermittlung:

Durch Beschluss entstehen neue bzw. geänderte Informationspflichten für Leistungserbringer im Sinne von Anlage II zum 1. Kapitel VerfO. Ausführliche Berechnung der Bürokratiekosten findet sich in Anlage 1.

4. Verfahrensablauf:

AG PPP begann am 4. November 2014 mit Bearbeitung des Auftrags aus Psych-Entgeltgesetz, AG-Beratungen umfassten Planung, Durchführung und Teile der Auswertung von sieben Fachexpertengesprächen. Beschlussentwurf über PPP-RL erstellt. AG tagte 82-mal und legte Entwurf Unterausschuss Qualitätssicherung vor. An Sitzungen der AG und Unterausschusses waren VdPK, BÄK, Deutscher Pflegerat und Bundespsychotherapeutenkammer beteiligt. Stellungnahmeverfahren am 17. Mai 2019 eingeleitet, Frist 14. Juni 2019. Kreis stellungnahmeberechtigter Organisationen um Bundesdirektorenkonferenz e.V. und DGSP e.V. ergänzt. Stellungnahmeverfahren mit diesen beiden Organisationen am 20. Juni 2019 eingeleitet, Ende 18. Juli 2019. 20 fristgerechte, drei nicht fristgerechte und zwei unaufgeforderte Stellungnahmen eingereicht. Auswertung der Stellungnahmen in sechs Arbeitsgruppensitzungen vorbereitet und durch Unterausschuss Qualitätssicherung in seinen Sitzungen am 8. August und 4. September 2019 durchgeführt. Stellungnahmeberechtigte Organisationen zur Anhörung im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens fristgerecht eingeladen.

5. Fazit:

Gemeinsamer Bundesausschuss hat am 19. September 2019 Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie beschlossen. Patientenvertretung trägt den Beschluss mit. Länder gemäß § 92 Abs. 7f S. 1 SGB V tragen den Beschluss mit. VdPK, BÄK, Deutscher Pflegerat und Bundespsychotherapeutenkammer äußerten keine Bedenken.

6. Zusammenfassende Dokumentation:

   Anlage I: Bürokratiekostenermittlung

   Anlage II: Liste der stellungnahmeberechtigten Organisationen

   Anlage III: Beschlussentwurf zu einer Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie sowie versandte Tragende Gründe

   Anlage IV: Von 25 Organisationen eingereichte Stellungnahmen

   Anlage V: Tabelle zur Auswertung der Stellungnahmen inklusive anonymisiertes Wortprotokoll der Anhörung.