Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (Neufassung)

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (Vorläufer des G-BA) hat mit Beschluss vom 1. Dezember 2003 die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien in der Fassung vom 3. September 1991 aufgehoben und die „Richtlinien über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung“ vollständig neu erlassen. Ziel ist die dringend erforderliche Aktualisierung der seit 1991 unveränderten Richtlinien: Es werden ein qualitativ hochwertiges, bundesweit standardisiertes Verfahren etabliert, die Bewertungsmaßstäbe für Arbeitsunfähigkeit präzisiert (insbesondere bei Arbeitslosigkeit) und die Zusammenarbeit zwischen Vertragsarzt, Krankenkasse und Medizinischem Dienst verbessert, u. a. durch Zeitkorridore für Formulare und Auskünfte. Die neue Fassung umfasst folgende Paragraphen:

• § 1 Präambel – Betont die besondere Sorgfalt bei Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit sowie das Ziel eines bundesweit einheitlichen Verfahrens zur Verbesserung des Informationsaustauschs zwischen Vertragsarzt, Krankenkasse und Medizinischem Dienst.
• § 2 Definition und Bewertungsmaßstäbe – Definiert die Arbeitsunfähigkeit und deren Bewertung, u. a. Fortbestand während der stufenweisen Wiedereingliederung, Maßstäbe für Arbeitslose (Leistungsfähigkeit für leichte Tätigkeiten ab 15 Wochenstunden), für An-/Ungelernte nach Ende des Beschäftigungsverhältnisses sowie Regelungen u. a. für Rentner mit Erwerbstätigkeit, behinderte Menschen in Werkstätten, reproduktionsmedizinische Maßnahmen, Dialyse/Apherese und defekte Hilfsmittel.
• § 3 Ausnahmetatbestände – Zählt Fälle auf, in denen keine Arbeitsunfähigkeit vorliegt, z. B. Pflege erkrankter Kinder, Behandlungen ohne AU-Folge, Heilmittel, Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen, Beschäftigungsverbote nach Infektions- und Mutterschutzgesetz, Organspende, kosmetische Operationen und nicht krankheitsbedingte Sterilisation.
• § 4 Verfahren zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit – Feststellung nur aufgrund ärztlicher Untersuchung unter Berücksichtigung des körperlichen, geistigen und seelischen Gesundheitszustands; Informationspflichten des Vertragsarztes gegenüber der Krankenkasse (in der Regel innerhalb von drei Werktagen, Anfragen grundsätzlich erst nach 21 Tagen kumulativer AU-Dauer); Begründungspflicht bei abweichender Beurteilung gegenüber dem Reha-Entlassungsbericht.
• § 5 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit und Entgeltfortzahlung – Regelungen zur Erst- und Folgebescheinigung (Muster Nr. 1) inkl. Diagnoseangaben nach § 295 SGB V, Austausch bloßer Symptome durch Diagnosen nach spätestens sieben Tagen, Rückdatierungen nur ausnahmsweise (i. d. R. bis zwei Tage), Bescheinigung arbeitsfreier Tage, Mitteilung von Beschäftigungsschwierigkeiten sowie Vermerkspflicht bei Arbeitsunfall/Berufskrankheit o. Ä. nach § 294a SGB V.
• § 6 Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung – Attestierung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit auf der „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ (Muster Nr. 17); Zeiträume i. d. R. maximal sieben Tage rückwirkend und zwei Tage voraus; Versagungsregeln bei unentschuldigtem Fernbleiben von Behandlungen.
• § 7 Zusammenwirken mit anderen Einrichtungen – Auskunftspflichten des Arztes gegenüber dem Medizinischen Dienst, Verbindlichkeit des MD-Gutachtens mit Möglichkeit eines Zweitgutachtenantrags, Vorstellung bei Arbeitsunfallverdacht bei einem D-Arzt sowie Anregung der Prüfung einer alternativen Tätigkeit beim selben Arbeitgeber.
• § 8 Grundsätze der stufenweisen Wiedereingliederung – Verweist auf die Anlage der Richtlinie mit Empfehlungen zur stufenweisen Wiedereingliederung gemäß § 74 SGB V und § 28 SGB IX.
• § 9 Inkrafttreten – Die neuen Richtlinien treten zum 1. Januar 2004 in Kraft.
• Anlage – Enthält Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung, u. a. zur vertrauensvollen Zusammenarbeit aller Beteiligten, zur ärztlichen Definition zulässiger Belastungen, zur Zustimmung des Betriebsarztes bei entsprechender Vorsorgepflicht, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen sowie zur Einverständniserklärung des Versicherten (Muster Nr. 20).

Die Beschlussbegründung ergänzt, dass zur Überarbeitung eigens der Arbeitsausschuss Nr. 13 „Arbeitsunfähigkeit“ eingesetzt worden war, der diese Neufassung vorgelegt hat.

Zusammenfassung

Mit Beschluss vom 1. Dezember 2003 wurde eine Neufassung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien verabschiedet, die vor allem die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten sowie die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit präzisiert. Kernänderungen sind die Einführung von Zeitkorridoren (Anfragen der Krankenkasse frühestens nach 21 Tagen Arbeitsunfähigkeit, Antwort des Arztes innerhalb von drei Werktagen) sowie die Festlegung, dass Arbeitslose bereits dann arbeitsunfähig sind, wenn sie keine leichten Tätigkeiten von mindestens 15 Wochenstunden mehr verrichten können – unabhängig von ihrer früheren Tätigkeit. Zudem wird geregelt, dass auch nach der Streichung nicht krankheitsbedingter Sterilisationen aus dem GKV-Leistungskatalog (GKV-Modernisierungsgesetz) auf Wunsch eine AU-Bescheinigung zur Lohnfortzahlung ausgestellt werden kann, während bei medizinisch erforderlichen Sterilisationen weiterhin Krankengeldanspruch besteht. Schließlich werden die Voraussetzungen und das Verfahren für die stufenweise Wiedereingliederung nach langer Erkrankung konkretisiert, bei der der Vertragsarzt unter Einbindung von Betriebsarzt, Betrieb oder Krankenkasse Empfehlungen aussprechen kann.