Rehabilitations-Richtlinien (Neufassung)

Zusammenfassung

Mit diesem Beschluss vom 16. März 2004 fasst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinien über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V vollständig neu. Ziel der Neufassung ist die Gewährleistung einer notwendigen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe behinderter Menschen. Die Richtlinie regelt erstmals umfassend das Verfahren von der Rehabilitationsberatung über die vertragsärztliche Verordnung bis zur Leistungsentscheidung der Krankenkasse und tritt zum 1. April 2004 in Kraft.

Die neu gefasste Richtlinie umfasst folgende Paragraphen:

• § 1 – Ziel und Zweck: Gewährleistung bedarfsgerechter Rehabilitation; Förderung des frühzeitigen Erkennens und der rechtzeitigen Einleitung von Reha-Leistungen; Regelung der Verordnung durch Vertragsärzte als Grundlage für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse.
• § 2 – Gesetzliche Grundlagen: Verankerung in SGB V und SGB IX unter Beachtung der Grundsätze „Rehabilitation vor Rente“, „Rehabilitation vor Pflege“ und „ambulant vor stationär“; ambulante und stationäre Form sowie besondere Form für Mütter/Väter bzw. Mutter-Kind/Vater-Kind; Verpflichtung zur MDK-Prüfung; Berücksichtigung berechtigter Wünsche des Versicherten.
• § 3 – Einschränkungen des Geltungsbereiches: Ausklammerung u. a. von Vorsorgeleistungen (§§ 23, 24 SGB V), Frühförderung, stufenweiser Wiedereingliederung, Anschlussrehabilitation, Frührehabilitation sowie Leistungen anderer Rehabilitationsträger.
• § 4 – Inhaltliche Grundlagen: Ganzheitlicher Ansatz auf Basis der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO sowie der Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR); Prinzipien Finalität, Komplexität, Interdisziplinarität und Individualität.
• § 5 – Rehabilitationsberatung: Beratung des Versicherten vor jeder Verordnung durch Vertragsarzt und Krankenkasse, einschließlich Hinweis auf gemeinsame Servicestellen.
• § 6 – Verfahren: Zweistufiges Verfahren mit Mitteilung an die Krankenkasse per Vordruck „Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation“ (Anlage 1), Prüfung der Zuständigkeit und anschließender vertragsärztlicher Verordnung per Vordruck „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ (Anlage 2).
• § 7 – Voraussetzungen der Verordnung durch den Vertragsarzt: Medizinische Indikation als vorläufiges rehabilitationsmedizinisches Assessment (Bedürftigkeit, Fähigkeit, positive Prognose); Reha nur, wenn kurative Versorgung oder Vorsorge nicht ausreichend sind.
• § 8 – Rehabilitationsbedürftigkeit: Definition über nicht nur vorübergehende, alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivität bzw. drohende oder bestehende Beeinträchtigungen der Teilhabe (einschließlich Pflegebedürftigkeit).
• § 9 – Rehabilitationsfähigkeit: Erforderliche somatische und psychische Belastbarkeit sowie Motivation bzw. Motivierbarkeit des Versicherten.
• § 10 – Rehabilitationsprognose: Medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels in einem notwendigen Zeitraum.
• § 11 – Qualifikation des Vertragsarztes: Verordnungsberechtigung nur mit besonderer rehabilitationsmedizinischer Qualifikation (z. B. Gebietsbezeichnung „Physikalische und Rehabilitative Medizin“, Zusatzbezeichnungen, Reha-Tätigkeit, Gutachtenerstellung oder 16-stündige Fortbildung); Übergangsfrist von einem Jahr für Ärzte ohne diese Qualifikationen.
• § 12 – Leistungsentscheidung der Krankenkasse: Entscheidung auf Grundlage von Antrag, Verordnung und MDK-Beurteilung unter Beachtung der Fristen des § 14 SGB IX; Begründungspflicht bei Abweichungen von der Verordnung.
• § 13 – Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsarzt und Krankenkassen: Erstellung eines Rehabilitationsplans, Aufgabenteilung bei ambulanter/stationärer Reha sowie detaillierte Anforderungen an den Entlassungsbericht inkl. sozialmedizinischer Beurteilung und Empfehlungen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges.
• § 14 – Sicherung des Rehabilitationserfolges: Gemeinsame Umsetzung von Nachsorgeempfehlungen; Einleitung des weiteren Verfahrens bei Zuständigkeit anderer Rehabilitationsträger.
• § 15 – Inkrafttreten: Inkrafttreten der Richtlinien zum 1. April 2004.

Ergänzend enthält die Neufassung drei Anlagen: das Formular zur Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten (Anlage 1), das Formular zur Verordnung von medizinischer Rehabilitation (Anlage 2) sowie Erläuterungen und Begriffsbestimmungen zur ICF (Anlage 3).

Zusammenfassung:

Die neuen Rehabilitations-Richtlinien des G-BA etablieren eine strukturierte Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen bei Beratung, Verordnung und Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und lösen damit die überholten Regelungen von 1975 ab. Betroffen sind Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung – insbesondere behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen –, wobei die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF) der WHO als inhaltliche Grundlage dient. Wesentliche Neuerungen sind eine klare Arbeitsteilung zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse, ein standardisiertes Formular zur Leistungseinleitung, die Verordnung als vorläufiges rehabilitationsmedizinisches Assessment, die Verknüpfung der Verordnungsberechtigung mit nachgewiesenen Spezialkenntnissen in ICF und Rehabilitation sowie erhöhte Transparenz durch Informations- und Begründungspflichten der Krankenkasse bei Leistungsentscheidungen.