Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V (Anpassung an das GKV-WSG/ Neufassung)(siehe Beschluss vom 21.02.2008)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 18. Oktober 2007 die Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V an die Anforderungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) angepasst, indem er die §§ 1 bis 5 aufhob und vollständig neu fasste. Die Neufassung regelt insbesondere die Weiterentwicklung des Katalogs hochspezialisierter Leistungen sowie seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen und die Rahmenbedingungen für die Bestimmung geeigneter Krankenhäuser durch die Landesbehörden.

Die im Beschluss neu gefassten Paragraphen im Einzelnen:

• § 1 (Gesetzliche Grundlage und Regelungsgegenstand) – Regelt auf Basis von § 116b Abs. 4 SGB V die Weiterentwicklung (Ergänzung, Konkretisierung, Überprüfung) der Kataloginhalte nach § 116b Abs. 3 SGB V; das Verfahren richtet sich nach der Verfahrensordnung des G-BA. Zudem stellt § 1 klar, dass die ambulante Behandlung nur in Leistungsbereichen zulässig ist, in denen das Krankenhaus auch stationäre Leistungen erbringen darf.
• § 2 (Bestimmung geeigneter Krankenhäuser) – Die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden bestimmen auf Antrag unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation geeignete Krankenhäuser zur ambulanten Erbringung von Leistungen nach Anlage 1 (hochspezialisierte Leistungen), Anlage 2 (seltene Erkrankungen) oder Anlage 3 (Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen).
• § 3 (Qualitätssicherung) – Legt fest, dass mindestens die in den Anlagen geregelten sächlichen und personellen Anforderungen gelten, hilfsweise die Anforderungen der vertragsärztlichen Versorgung bzw. der „Facharztstandard“; zusätzlich gelten einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a i. V. m. § 137 SGB V. Nachweisdokumente sind auch den Landesplanungsausschüssen zuzuleiten.
• § 4 (Überweisungserfordernis) – Die Anlagen 1 bis 3 bestimmen jeweils, ob und wann eine ambulante Behandlung eine Überweisung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt voraussetzt; ohne abweichende Regelung gilt dies für hochspezialisierte Katalogleistungen, wenn die Überweisung auch im vertragsärztlichen Bereich erforderlich wäre.
• § 5 (Inhalt der Bestimmung nach § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V) – Benennt die Mindestangaben, die die Bestimmung eines geeigneten Krankenhauses enthalten soll (Bezeichnung der Kataloginhalte, genauer Leistungsumfang ggf. mit OPS-Ziffern, sächliche/personelle Anforderungen, Überweisungserfordernisse sowie Regelungen zum Nachweis der Anforderungserfüllung).

Der Beschluss trat am Tag nach seiner Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Zusammenfassung

Der Beschluss passt die Richtlinie zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V an die durch das GKV-WSG geänderte Gesetzeslage an: Die bisherige Vertragskompetenz der Krankenkassen für hochspezialisierte ambulante Leistungen sowie die Behandlung seltener Erkrankungen und besonderer Krankheitsverläufe entfällt – geeignete Krankenhäuser werden künftig von den Landesbehörden im Rahmen der Krankenhausplanung bestimmt. Betroffen sind damit vor allem Patientinnen und Patienten mit hochspezialisiertem Behandlungsbedarf bzw. seltenen Erkrankungen. Wesentliche Änderungen sind die Aufnahme einrichtungsübergreifender Maßnahmen der Qualitätssicherung (§ 135a i. V. m. § 137 SGB V) als Leistungsvoraussetzung, der Wegfall des Passus „keine Ansprüche auf Abschluss von Verträgen“ sowie die alleinige Zuständigkeit der Gemeinsamen Selbstverwaltung für das Überweisungserfordernis. Die früheren Vertragsinhalte werden als Orientierungsregelung übernommen, um Kontinuität und eine bundesweit einheitliche Handhabung zu fördern.