Festzuschuss-Richtlinie (Fortschreibung)

Zusammenfassung des G-BA-Beschlusses vom 7. November 2007

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung vom 7. November 2007 eine Fortschreibung der Festzuschuss-Richtlinie („Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind“) gemäß § 56 Abs. 2 Satz 11 SGB V beschlossen. Ziel ist die Aktualisierung der Befundbeschreibungen und Regelversorgungen im Bereich Zahnersatz – insbesondere die einheitliche Verwendung des Begriffs „Notwendigkeit“ (statt „Erfordernis“), Klarstellungen zur Freiendsituation und zur dentalen Verankerung sowie Neufassungen einzelner Befunde und Protokollnotizen. Die Änderungen treten zum 1. Januar 2008 in Kraft.

Geänderte Bestimmungen

Abschnitt A. Allgemeines:

• Nr. 2, Satz 1 – Neufassung: Festzuschüsse werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.

Tabelle B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen (Spalte „Befunde“):

• Nr. 1.4 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 1.5 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 2 – Einfügung eines Absatzes nach dem Satz „Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen“: Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus – dies gilt nicht, wenn Zahn 8 vorhanden und als möglicher Brückenanker verwendbar ist; besteht für den fehlenden Zahn 7 keine Versorgungsnotwendigkeit, liegt keine Freiendsituation vor; auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden bei der Ermittlung der Anzahl fehlender Zähne je Kiefer berücksichtigt.
• Nr. 3.2 – Neufassung: Befund der verkürzten bzw. unterbrochenen Zahnreihe (beidseitig/einseitig bis zum Eckzahn oder ersten Prämolaren) mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung je Eckzahn oder erstem Prämolaren, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht (auch für frontal unterbrochene Zahnreihe); der Befund ist zweimal je Kiefer ansetzbar.
• Nr. 4.5 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 4.6 – Neufassung: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung je Ankerzahn, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht; neue Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen.
• Nr. 4.8 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 4.9 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 5 – Neufassung der Protokollnotiz: Ausschlaggebend für die Befunde 5.1 bis 5.3 ist die Zahl der fehlenden Zähne im zu versorgenden Gebiet; Befund 5.4 ist nur bei zahnlosem Kiefer ansetzbar.
• Nr. 6 – Anfügung einer Protokollnotiz: Für die Einstufung einer Wiederherstellung als Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung ist nicht die Art der wiederherzustellenden Versorgung maßgeblich; liegen die Voraussetzungen der Befunde 6.0 bis 6.10 vor und ist die Maßnahme als Regelversorgung abgebildet, handelt es sich um eine Wiederherstellung innerhalb der Regelversorgung.
• Nr. 6.0 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 6.1 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 6.2 – Ersetzung des Wortes „Erfordernis“ durch „Notwendigkeit“.
• Nr. 6.10 – Neufassung einschließlich Protokollnotiz: Befund „Erneuerungsbedürftiges Primär- oder Sekundärteleskop, je Zahn“; die Versorgung ist bei Vorliegen der Befunde 3.2 oder 4.6 Regelversorgung; der Befund ist nicht ansetzbar, wenn an einem Zahn sowohl das Primär- als auch das Sekundärteleskop erneuert oder erweitert werden.

Zusammenfassung

Die Tragenden Gründe dokumentieren die Fortschreibung der Festzuschuss-Richtlinie durch den G-BA vom 7. November 2007 gemäß § 56 Abs. 2 Satz 11 SGB V, mit der die befundbezogenen Festzuschüsse für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen regelmäßig überprüft und an die zahnmedizinische Entwicklung angepasst werden. Betroffen sind gesetzlich Versicherte mit Anspruch auf Festzuschuss bei medizinisch notwendiger prothetischer Versorgung – der Zuschuss orientiert sich dabei unabhängig von der tatsächlich gewählten Versorgungsform allein am festgelegten zahmmedizinischen Befund und der zugeordneten Regelversorgung. Wesentliche Änderungen sind neben einer redaktionellen Vereinheitlichung der Befundbeschreibungen vor allem die Erweiterung der Regelversorgung bei Befund 3.2 auf Teleskopkronen (andere Verbindungselemente wie Konuskrone, Geschiebe etc. gelten als gleichartig), Klarstellungen zur Ansetzbarkeit der Befunde 2, 4.6, 5.1–5.4 und 6 sowie die Regelung, dass bei Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen der Festzuschuss 6.3 nur einmal je Prothese ansetzbar ist. Dem Verband der Deutschen Zahntechniker-Innungen (VDZI) wurde im Verfahren Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.