Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie: Erstfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. November 2021 die Erstfassung der Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege (Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie/AKI-RL) beschlossen. Die Richtlinie setzt § 37c SGB V ausgestaltend um und regelt erstmals einheitlich die vertragsärztliche Verordnung der außerklinischen Intensivpflege für Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege – einschließlich der Qualifikationsanforderungen an verordnende und potenzialerhebende Ärztinnen und Ärzte, der Potenzialerhebung zur Beatmungsentwöhnung bzw. Dekanülierung sowie des Übergangs zur Leistungserbringung nach § 132l SGB V. Die Richtlinie wird vollständig wie folgt neu gefasst:

• § 1 (Grundlagen) – Definiert den Anspruch auf außerklinische Intensivpflege bei besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege (ständige Anwesenheit bzw. vergleichbar intensiver Einsatz einer geeigneten Pflegefachkraft), regelt die Verordnung bei medizinischer Notwendigkeit durch besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und -ärzte, die zulässigen Leistungsorte (u. a. Pflegeeinrichtungen, Wohneinheiten, Haushalt, Schulen), den Ausschluss während Krankenhaus-, Reha- oder Hospizaufenthalten sowie die Berücksichtigung der Eigenkompetenz und der Belange von Kindern, Jugendlichen und jungen Volljährigen.

• § 2 (Ziele der außerklinischen Intensivpflege) – Legt als Ziele die Erhaltung und Verbesserung der Patienten- und Versorgungssicherheit sowie der Lebensqualität fest; benennt individuelle Therapieziele (Sicherung der Vitalfunktionen, Vermeidung lebensbedrohlicher Komplikationen, Verbesserung von Funktionsbeeinträchtigungen) und regelt bei Beatmeten/Trachealkanülierten die Hinführung zur Dekanülierung, Beatmungsentwöhnung oder Umstellung auf nicht-invasive Beatmung inklusive konkreter Maßnahmen (z. B. Atemmechanik, Dysphagietherapie, Mobilisation).

• § 3 (Leistungsinhalte) – Beschreibt als Leistungsinhalt die permanente Interventionsbereitschaft und Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft; zählt die medizinische Behandlungspflege auf (u. a. Tracheostomapflege, Sekret- und Dysphagiemanagement, Beatmungsgeräteüberwachung, Notfallmaßnahmen); regelt, dass Leistungen der Häuslichen Krankenpflege nicht separat verordnet werden können, ärztliche Maßnahmen nicht Bestandteil sind, und legt Anforderungen an Rahmenbedingungen und Qualitätssicherung fest.

• § 4 (Verordnungsvoraussetzungen) – Definiert die Anspruchsvoraussetzung (mögliche sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen, täglich unvorhersehbar); stellt klar, dass nicht allein auf das Vorhandensein eines Tracheostomas abgestellt werden darf; regelt die Einleitung von Entwöhnungsmaßnahmen bei vorhandenem Potenzial, die Einbindung palliativmedizinischer Fachkompetenz sowie die persönliche Untersuchung vor Verordnung.

• § 5 (Potenzialerhebung) – Regelt die vor jeder Verordnung erforderliche individuelle Erhebung des Weaning-/Dekanülierungspotenzials und der Therapieoptimierungsmöglichkeiten bei beatmeten oder trachealkanülierten Versicherten durch besonders qualifizierte Ärztinnen und Ärzte nach § 8; legt Frequenz (mindestens alle sechs Monate, bei dauerhaft fehlender Besserung alle zwölf Monate), Zulässigkeit telemedizinischer Durchführung mit jährlicher persönlicher Erhebung, Ausnahmen nach zweijähriger Beobachtung sowie die im Einzelnen zu erhebenden Aspekte (u. a. Prognose, Patientenwille, Lebensqualität, Gasaustauschparameter, Schluckfunktion) fest.

• § 6 (Verordnung) – Bestimmt die Verordnung auf einem eigenen Vordruck mit vorgeschriebenen Angaben (Diagnosen, Beatmungsform und -dauer, Trachealkanüle, Weaning-Potenzial, Therapieziele, Leistungsumfang u. a.); regelt die Erörterung und Dokumentation individueller Therapieziele mit der oder dem Versicherten, das Verbot rückwirkender Verordnungen sowie den verordnungsbegleitenden Behandlungsplan.

• § 7 (Dauer der Verordnung) – Legt fest: Erstverordnung bis zu fünf Wochen (im Entlassmanagement maximal sieben Tage), Folgeverordnungen bis zu sechs Monaten, bei dauerhaft fehlender Besserung bis zu zwölf Monaten; regelt die rechtzeitige Ausstellung der Folgeverordnung (drei Arbeitstage vor Ablauf) und die regelmäßige persönliche Überprüfung des Versichertenzustands.

• § 8 (Qualifikation der potenzialerhebenden Ärztinnen und Ärzte) – Legt die Qualifikationsanforderungen fest (u. a. Fachärztinnen/-ärzte mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, Innere Medizin und Pneumologie, Anästhesiologie bzw. andere Fachrichtungen mit mehrmonatiger Tätigkeit in einer spezialisierten Beatmungsentwöhnungs-Einheit); regelt die Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung, die Veröffentlichung im Nationalen Gesundheitsportal und besondere Anforderungen bei Erhebungen im Entlassmanagement.

• § 9 (Qualifikation der verordnenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte) – Bestimmt, dass außerklinische Intensivpflege für Beatmete/Trachealkanülierte nur von besonders qualifizierten Vertragsärztinnen und -ärzten (Qualifikation nach § 8 sowie weitere Fachgebiete wie Pneumologie, Anästhesiologie, Neurologie, Kinder- und Jugendmedizin) verordnet werden darf; ermöglicht die Verordnung durch Hausärztinnen und Hausärzte mit entsprechender Kompetenz und KV-Genehmigung; regelt die Verordnung bei nicht beatmeten, nicht trachealkanülierten Versicherten durch Fachärztinnen und -ärzte der auslösenden Erkrankung bzw. im Konsil.

• § 10 (Überleitung aus der stationären Versorgung/Entlassmanagement) – Ermöglicht dem Krankenhaus die Verordnung für bis zu sieben Kalendertage nach Entlassung; regelt die Information der Krankenkasse (in der Regel 14 Tage vor Entlassung), die Abstimmung zum Leistungsort und Leistungserbringer, die Fortgeltung bestehender Verordnungen, die Vorgabe, bei vorhandenem Potenzial keine Überleitung ohne vorherigen Entwöhnungs- oder Dekanülierungsversuch vorzunehmen, sowie die Information der weiterbehandelnden Vertragsärztin oder des weiterbehandelnden Vertragsarztes; gilt entsprechend für Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation.

• § 11 (Genehmigung) – Regelt die Genehmigungspflicht der verordneten Leistungen durch die Krankenkasse, die Beauftragung des Medizinischen Dienstes mit der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen, die vorläufige Kostenübernahme bei Vorlage der Verordnung innerhalb von vier Arbeittagen sowie die Bindung der Leistungserbringer an Verordnung und Genehmigung.

• § 12 (Zusammenarbeit zur Sicherung der Versorgungskontinuität und -koordination) – Überträgt die Verantwortung für die Koordination der medizinischen Behandlung auf die verordnende Vertragsärztin oder den verordnenden Vertragsarzt; regelt die Zusammenarbeit im Netzwerk (Teambesprechungen, Kooperationen mit spezialisierten Einrichtungen), Berichts- und Hinweispflichten der Leistungserbringer (u. a. bei Anzeichen eines Entwöhnungspotenzials), die Beteiligung von An- und Zugehörigen sowie die Auswertung von Pflegedokumentation und Beatmungsprotokoll bei Hausbesuchen.

• § 13 (Evaluation) – Beauftragt den G-BA, vier Jahre nach Inkrafttreten die Auswirkungen der Richtlinie zu prüfen, insbesondere die Entwicklung der Inanspruchnahme, der verordnenden und potenzialerhebenden Ärztinnen und Ärzte, der Inanspruchnahme der Ausnahmeregelungen nach § 5 Absatz 3 sowie die Umsetzung der Einweisungsvorgaben in spezialisierte stationäre Einrichtungen.

• § 14 (Inkrafttreten und Übergang) – Bestimmt das Inkrafttreten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger; Verordnungen nach dieser Richtlinie erfolgen ab dem 1. Januar 2023, bis dahin gilt die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie fort; bestehende Versorgungsverträge nach § 132a Absatz 4 SGB V gelten bis zur Ablösung durch Verträge nach § 132l Absatz 5 SGB V fort, längstens zwölf Monate nach Vereinbarung der Rahmenempfehlungen.

Zusammenfassung:

Die Tragenden Gründe dokumentieren die Erstfassung der AKI-Richtlinie des G-BA (Beschluss vom 19.11.2021), mit der auf Grundlage des GKV-IPReG (§ 37c SGB V) die außerklinische Intensivpflege aus der Häuslichen Krankenpflege in einen eigenständigen Leistungsanspruch überführt wird – mit dem Ziel, Weaning-/Dekanülierungspotenziale besser auszuschöpfen, Fehlanreize zu beseitigen und Qualitätsmängel zu beheben. Betroffen sind schwerstkranke Versicherte mit täglich unvorhersehbarem Bedarf an sofortiger pflegerisch-ärztlicher Intervention – überwiegend beatmete oder trachealkanülierte Patienten sowie Kinder, Jugendliche und junge Volljährige mit Krankheitsbildern des Kindes- und Jugendalters. Zentrale Neuerungen sind die strukturierte Potenzialerhebung durch besonders qualifizierte Ärztinnen und Ärzte (§ 5/8), differenzierte Qualifikationsanforderungen an Verordnende inklusive Genehmigungsverfahren für Hausärzte (§ 9), ein verbindlicher Behandlungsplan, Regelungen zum Entlassmanagement aus dem Krankenhaus sowie Anforderungen an Versorgungskoordination und Netzwerkbildung. Die Verordnung nach der neuen Richtlinie ist erst ab 1. Januar 2023 möglich (Übergang bis 31.10.2023), eine Evaluation der Richtlinie erfolgt vier Jahre nach Inkrafttreten.