Mindestmengenregelungen: Änderungen von den §§ 5, 7 und weiterer Regelungen sowie Anpassung an den OPS 2022

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 16. Dezember 2021 ändert die Mindestmengenregelungen. Die Änderungen umfassen:

I. Änderungen der Mindestmengenregelungen:

• §1 (Geltungsbereich): Präzisierungen bezüglich der Prognosepflicht der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen (§ 1 Abs. 2) und der Berücksichtigung von Übergangsregelungen sowie Regelungen für erstmalige und erneute Leistungserbringung bei Mindestmengenfestlegungen (§ 1 Abs. 3) gemäß Sozialgesetzbuch (SGB V).
• §2 (Mindestmengen): Klarstellung, dass die Mindestmengen je Krankenhausstandort gelten und in der Anlage nach Leistungsbereichen bestimmt sind (§ 2 Abs. 1). Verweis auf §§ 6, 7 und 9 für Übergangsregelungen und Regelungen zu erstmaliger/erneuter Leistungserbringung (§ 2 Abs. 2). Erwähnung, dass leistungsspezifische Abweichungen in der Anlage festgelegt sind (§ 2 Abs. 3).
• §4 (Nichterreichen der Mindestmenge): Anpassung der Paragraphenverweise im Bezug auf das SGB V (§ 4 Abs. 1). Konkretisierung der Folgen bei voraussichtlichem Nichterreichen der Mindestmenge: Leistungserbringung grundsätzlich unzulässig und kein Vergütungsanspruch, außer in Notfällen oder bei medizinischer Unvertretbarkeit einer Verlegung (§ 4 Abs. 4).
• §5 (Prognosedarlegung): Anpassung des Verfahrens zur Prognosedarlegung der Krankenhäuser. Frist zur Übermittlung der Prognose an die Krankenkassen wird auf den 7. August festgelegt (§ 5 Abs. 1). Detaillierung der standortbezogenen Angaben, die die Krankenhäuser zu übermitteln haben (§ 5 Abs. 2, vormals Abs. 3). Einführung der elektronischen Übermittlung der Prognose in maschinenlesbarer Form und Pseudonymisierung personenbezogener Daten (§ 5 Abs. 3, neu). Festlegung der schriftlichen oder elektronischen Eingangsbestätigung durch die Krankenkassen (§ 5 Abs. 4). Prüfung der Prognose durch die Krankenkassen und Mitteilung des Ergebnisses bis zum 7. Oktober, inklusive Möglichkeit der Widerlegung der Prognose bei begründeten Zweifeln (§ 5 Abs. 5). Sicherstellung eines gemeinsamen und einheitlichen Handelns der Krankenkassen auf Landesebene (§ 5 Abs. 7, vormals Abs. 9).
• §6 (Übergangsregelung): Aufhebung des bisherigen § 6.
• §6 (Neuer § 6, vormals § 7 - erstmalige und erneute Leistungserbringung): Neufassung von § 7 als § 6. Regelt die erstmalige oder erneute Leistungserbringung nach mindestens 24-monatiger Unterbrechung. Erfordert Vorabmitteilung an die Krankenkassen (§ 6 Abs. 2) und das Erreichen von 50% der Mindestmenge in den ersten 12 Monaten (§ 6 Abs. 3). Bei Erfüllung besteht die Berechtigung zur Leistungserbringung für weitere 12 Monate, verbunden mit Prognosepflicht für das laufende und ggf. folgende Kalenderjahr (§ 6 Abs. 4). Prüfung der Prognosen durch die Krankenkassen (§ 6 Abs. 5). Regelung zur Prognosepflicht für das Folgejahr, wenn die erste Prognose in den Monaten Januar bis Juli dargelegt wurde (§ 6 Abs. 6).
• §§ 7, 8: Umnummerierung der bisherigen §§ 8 und 9 zu §§ 7 und 8.
• §9 (Neuer § 9, vormals § 10 - Übergangsregelung für begonnene Leistungen): Neufassung von § 10 als § 9. Enthält eine Übergangsregelung für Krankenhäuser, die vor Inkrafttreten des Änderungsbeschlusses bereits die Aufnahme einer Leistungserbringung gemäß dem alten § 6 mitgeteilt haben. Für diese gilt weiterhin der alte § 7.

II. Anpassung der Anlage (OPS-Version 2022):

• Aktualisierung der Anlage "Katalog der Prozeduren und Leistungen" auf die OPS-Version 2022.
• Änderung der Tabellen in den Nummern 1, 2, 3, 5 und 6 der Anlage, welche die OPS-Codes und Bezeichnungen für bestimmte Leistungen in den Bereichen Leber-, Nieren-, Ösophagus-, Stammzelltransplantationen und Knieendoprothesen betreffen.

III. Inkrafttreten:

• Die Änderungen in Punkt I treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.
• Die Änderungen in Punkt II treten rückwirkend zum 1. Januar 2022 in Kraft.

Die vollständigen Tragenden Gründe sind auf der Webseite des G-BA einsehbar.

Zusammenfassung: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. Dezember 2021 eine Änderung der Mindestmengenregelungen (Mm-R) beschlossen. Die Änderungen betreffen vor allem die §§ 5, 7 und weitere Regelungen der Mm-R sowie die Anpassung an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 2022.

Kernpunkte der Änderungen und Begründungen:

• Rechtsgrundlagen (§ 1, § 2, § 4 Mm-R): Anpassung der Verweise auf die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften an das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG). Klarstellung der Aufgaben des G-BA bezüglich Prognoseregelungen und Übergangsregelungen gemäß § 136b SGB V n.F.
• Prognoseverfahren (§ 5 Mm-R):
  • Übermittlung der Prognose: Krankenhausträger müssen Prognosen standortbezogen an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen (LV KK EK) übermitteln, in deren Zuständigkeitsbereich der Standort liegt. Dies gilt auch für Träger mit mehreren Standorten in unterschiedlichen Bundesländern.
  • Form der Übermittlung: Angaben nach § 5 Abs. 2 a-c Mm-R (Name, Adresse, Standortnummer, Leistung, Leistungsmengen) müssen elektronisch in maschinenlesbarer Form auf Basis der vom G-BA beschlossenen Spezifikation übermittelt werden. Belege nach § 5 Abs. 2 d Mm-R können schriftlich oder elektronisch übermittelt werden.
  • Eingangsbestätigung: LV KK EK bestätigen den Eingang der Prognose schriftlich oder elektronisch.
  • Prüfung der Prognose: LV KK EK prüfen die Prognosen und können diese bei begründeten Zweifeln per Bescheid widerlegen. Auch bei fehlenden Zweifeln erfolgt eine Mitteilung an den Krankenhausträger. Frist für Bescheid oder Mitteilung ist der 7. Oktober des laufenden Kalenderjahres.
  • Einheitliches Handeln der LV KK EK: LV KK EK müssen bei Widerlegungsentscheidungen gemeinsam und einheitlich handeln (§ 136b Absatz 5 Satz 9 SGB V n.F.).
• Regelungen zur erstmaligen oder erneuten Leistungserbringung (§ 6 Mm-R, ehemals § 7 Mm-R):
  • Voraussetzungen: Erstmalige oder erneute Leistungserbringung (nach 24 Monaten Unterbrechung) ist nur zulässig, wenn die Vorgaben gemäß § 6 Abs. 2-5 Mm-R erfüllt sind.
  • Mitteilungspflicht: Krankenhausträger müssen die beabsichtigte Leistungserbringung vorab den zuständigen LV KK EK mitteilen. Eingang wird innerhalb von drei Wochen bestätigt. Leistungsaufnahme muss innerhalb von 6 Monaten nach Mitteilung erfolgen.
  • Leistungsmenge im ersten 12-Monats-Zeitraum: In den ersten 12 Monaten müssen 50% der für die Monate 13-24 geltenden Mindestmenge erreicht werden. Bei unterschiedlichen Mindestmengen in den Monaten 13-24 wird die Zielmenge anteilig berechnet.
  • Leistungsberechtigung für den zweiten 12-Monats-Zeitraum: Besteht nur, wenn die Leistungsmenge im ersten 12-Monats-Zeitraum erreicht wurde. Andernfalls gilt ab dem 13. Monat ein Leistungs- und Vergütungsverbot (mit 24 Monaten Sperrfrist).
  • Prognose für das restliche laufende Kalenderjahr und das Folgejahr: Nach dem zweiten 12-Monats-Zeitraum ist eine Prognose für das restliche laufende Kalenderjahr und ggf. für das Folgejahr abzugeben. Grundlage der Prognose ist die Leistungsmenge des zweiten 12-Monats-Zeitraums. Unterscheidung zwischen Leistungsbeginn in der ersten oder zweiten Jahreshälfte bzgl. Prognosezeitpunkten. Übergang in das reguläre Prognoseverfahren.
• OPS-Anpassung: Anpassung der in der Mm-R enthaltenen OPS-Kodes an den OPS 2022 (Stand: 22. Oktober 2021).
• Übergangsregelungen (§ 7 Mm-R, ehemals § 8 Mm-R): Übergangsfristen bei neuen oder erhöhten Mindestmengen oder Einführung des Arztbezugs.
• Übergangsbestimmungen bei Inkrafttreten (§ 9 Mm-R, ehemals § 10 Mm-R): Übergangsbestimmung für § 6 für Krankenhäuser, die vor Inkrafttreten des Änderungsbeschlusses den Leistungsbeginn angezeigt haben. Für diese gilt weiterhin § 7 Mm-R in der Fassung vom 21. März 2006.

Fazit: Der Beschluss zur Änderung der Mindestmengenregelungen wurde vom G-BA gefasst. Patientenvertretung und Ländervertretung tragen den Beschluss mit. Verband der privaten Krankenversicherung, Bundesärztekammer und Deutscher Pflegerat äußerten keine Bedenken. Es entstehen keine neuen Bürokratiekosten.