Dokumentation Koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung

Bei diesem Text handelt es sich um einen Beschluss des Koordinierungsausschusses – des Vorgängergremiums des G-BA – vom 15.12.2003 zur Ziffer 5 „Dokumentation“ für ein Disease-Management-Programm (DMP) Koronare Herzkrankheit (KHK). Er gehört damit zu den Grundlagendokumenten der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Abs. 2 SGB V (heute DMP-Anforderungen-Richtlinie) und legt die verbindlichen Dokumentationsinhalte für das KHK-DMP fest.

Der Beschluss definiert jeweils eine Ausprägung „Datensatz A“ und „Datensatz B“ für die Erstdokumentation (39 Parameter) und die Folgedokumentation (35 Parameter). Erfasst werden dabei unter anderem:

• Administrative Daten: Kassen-, Versicherten-, Vertragsarzt- und Krankenhaus-Nummern, DMP-Fallnummer, Datum;
• Einschreibung und Diagnosesicherung: Geschlecht, Angina-pectoris-Symptomatik, Belastungs-EKG (ST-Streckensenkung), Art der Diagnosesicherung (akutes Koronarsyndrom, Wahrscheinlichkeitskriterien, nicht-invasive/invasive bildgebende Verfahren);
• Anamnese: Raucherstatus, bekannte bzw. neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen (Hypertonus, Herzinsuffizienz mit NYHA-Stadium, Herzinfarkt, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung u. a.);
• Aktuelle Befunde: Körpergröße/-gewicht, Blutdruck, Gesamt- und LDL-Cholesterin;
• Relevante Ereignisse: notfallmäßige stationäre/nicht-stationäre KHK-Behandlungen, akutes Koronarsyndrom, Koronarangiografie, perkutane Intervention, Bypass-Operation;
• Medikation: diagnosespezifische Medikation inkl. Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmern, Nitraten, ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten und HMG-CoA-Reduktase-Hemmern (jeweils mit Kontraindikationsoption);
• Schulungen: empfohlene und wahrgenommene Schulungen (Diabetes, Hypertonie, INR, andere);
• Behandlungsplanung und Ziele: Tabakkonsum-Verzichtsempfehlung, Blutdruck-Zielvereinbarung, Über-/Einweisungen, Dokumentationsintervall (quartalsweise oder jedes zweite Quartal) sowie das Datum der nächsten geplanten Dokumentation.

Fußnotenweise wird zudem klargestellt, dass mit „Raucher“ der aktuell aktiv rauchende Patient gemeint ist und das Datum der nächsten Dokumentationserstellung ein optionales Feld ohne zwingende Angabe bleibt.