Mindestmengenregelungen: Änderungen in §§ 4 und 5 zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages gemäß § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V sowie weitere Anpassungen

Dieser Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 16. Juni 2022 ändert die Mindestmengenregelungen. Die wichtigsten Änderungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Kernpunkte der Änderungen:

• Zweifel an Prognosen der Krankenhäuser (§ 1, § 4): Der G-BA legt Regelbeispiele fest, wann begründete Zweifel an der Prognose eines Krankenhauses zur Erreichung der Mindestmengen bestehen können. Ab 2023 müssen Krankenkassen Prognosen widerlegen, wenn solche Zweifel bestehen. Ab 2024 gelten dafür konkretisierte Regelbeispiele, insbesondere wenn die Mindestmenge im Vorjahr nicht erreicht wurde und die Prognose wenig überzeugend ist.

• Verfahren zur Prognoseübermittlung (§ 5): Krankenhäuser müssen ihre Prognosen bis zum 7. August an die Krankenkassen übermitteln. Es wird präzisiert, wie diese Übermittlung schriftlich oder elektronisch zu erfolgen hat. Der GKV-Spitzenverband und das IQTIG führen Verzeichnisse mit Kontaktdaten und Datenannahmestellen der Krankenkassen für die Übermittlung. Die Anforderungen an die Nachweise zur Begründung der Prognose werden durch Beispiele ergänzt.

• Regelungen zur erstmaligen Leistungserbringung (§ 6): Krankenhäuser müssen die Aufnahme einer neuen Leistungserbringung ankündigen und innerhalb von sechs Monaten mindestens eine Leistung erbringen. Nach der ersten Leistung beginnt ein 12-Monats-Zeitraum, in dem das Krankenhaus zur Leistungserbringung berechtigt ist und 50% der späteren Mindestmenge erreichen muss. Die Übermittlung der erreichten Leistungsmenge an die Krankenkassen und deren Bestätigung werden formalisiert. Die Leistungsberechtigung wird an das Erreichen der Mindestmenge geknüpft.

• Übergangsregelung für Pankreas-Eingriffe (Anlage V): Für komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse gibt es Übergangsregelungen. Bestimmte OPS-Kodes werden für die Berechnung der Mindestmenge in der Vergangenheit zusätzlich anerkannt. Bis Mitte 2023 ist die schriftliche Übermittlung von Daten für Pankreas-Eingriffe erlaubt. Für die Jahre 2022 bis 2024 gelten übergangsweise reduzierte Mindestmengen für diese Eingriffe (10 bzw. 15 Fälle).

Inkrafttreten:

Die Änderungen treten zu unterschiedlichen Zeitpunkten in Kraft. Die meisten Änderungen (Ziffern I-IV) treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft, während die Übergangsregelungen für Pankreas-Eingriffe (Ziffer V) rückwirkend zum 1. Januar 2022 gelten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Beschluss die Mindestmengenregelungen konkretisiert und anpasst, insbesondere im Hinblick auf die Prognosepflicht der Krankenhäuser, das Verfahren der Datenübermittlung und die Regelungen zur erstmaligen Leistungserbringung. Zudem gibt es spezifische Übergangsregelungen für Pankreas-Eingriffe.

Zusammenfassung:

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. Juni 2022 eine Änderung der Mindestmengenregelungen (Mm-R) beschlossen.

Kernpunkte der Änderungen:

• § 4 Absatz 4 Mm-R: Festlegung von Regelbeispielen für begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Prognose eines Krankenhausträgers gemäß § 136b Absatz 5 Satz 6 SGB V. Diese Regelbeispiele sollen eine einheitliche Widerlegungspraxis der Kassenverbände fördern.
  • Regelbeispiel 1: Zweifel bestehen in der Regel, wenn die Mindestmenge im Vorjahr nicht erreicht wurde und objektive Umstände gegen die aktuelle Prognose sprechen.
  • Regelbeispiel 2: Zweifel bestehen in der Regel, wenn die Prognose ausschließlich auf der Leistungserbringung in den letzten zwei Quartalen des Vorjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Jahres basiert und weitere Kriterien gegen die Prognose sprechen.
  • Die Regelbeispiele gelten ab der Prognose für das Kalenderjahr 2024. Für Prognosen ab 2023 bleibt die Pflicht der Kassenverbände zur Widerlegung bei begründeten Zweifeln unberührt.
• § 5 Absatz 1 Mm-R: Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) führt ein Verzeichnis der Datenannahmestellen der Kassenverbände für die elektronische Übermittlung von Daten. Dieses Verzeichnis ist von dem des GKV-Spitzenverbandes für schriftliche Übermittlungen zu unterscheiden.
• § 5 Absatz 2 Buchstabe d Mm-R: Klarstellung, dass "aussagekräftige Belege" zur Begründung einer berechtigten mengenmäßigen Erwartung Nachweise über Personalneueinstellungen, Qualifikationsmaßnahmen oder Baumaßnahmen sein können.
• § 6 Absatz 2 Mm-R: Klarstellung des Zeitraums von sechs Monaten, innerhalb dessen die Leistung nach Mitteilung des beabsichtigten Beginns gegenüber den Kassenverbänden spätestens erbracht werden muss.
• § 6 Absatz 3 Mm-R: Klarstellung, dass mit der ersten Leistungserbringung ein 12-Monats-Zeitraum der Leistungsberechtigung beginnt.
• § 6 Absatz 4 Mm-R: Festlegung, dass die Leistungsberechtigung endet, wenn die erforderliche Leistungsmenge in den ersten 12 Monaten nicht erreicht wird.
• Anlage Nummer 4 Mm-R (Übergangsregelung Pankreaschirurgie): Verlängerung der Übergangsregelung für komplexe Eingriffe am Pankreas. Bis zum 30. Juni 2023 müssen Leistungsmengen und Prognosen schriftlich übermittelt werden. Für Leistungen aus 2021 und den ersten zwei Quartalen 2022 können OPS-Kodes einzeln zur Mindestmenge gezählt werden. Dies dient der Vermeidung von Rückwirkungen und technischen Umsetzungsproblemen bei der elektronischen Datenübermittlung.

Begründung:

Die Änderungen in § 4 Mm-R erfolgen aufgrund des gesetzlichen Auftrags in § 136b Absatz 5 Satz 6 SGB V, Regelbeispiele für Zweifel an Prognosen festzulegen. Die Anpassungen in § 5 und § 6 sowie der Anlage dienen der Klarstellung, der Verfahrenssicherheit und der Berücksichtigung technischer Umsetzungsfristen im Zusammenhang mit der elektronischen Datenübermittlung und der geänderten Zählweise für Pankreaseingriffe.

Verfahren:

Die Beratungen erfolgten in der zuständigen Arbeitsgruppe und dem Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA unter Beteiligung relevanter Akteure. Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit hatte die Möglichkeit zur Stellungnahme, welche jedoch nicht erfolgte. Patienten- und Ländervertretung tragen den Beschluss mit, und es wurden keine Bedenken von weiteren beteiligten Organisationen geäußert.