Hilfsmittel-Richtlinien (Neufassung / Anpassung Sehhilfen)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. Oktober 2008 die vollständige Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) beschlossen und damit die bisherige Fassung vom 17. Juni 1992 (zuletzt geändert am 19. Oktober 2004) ersetzt. Die Richtlinie wurde redaktionell neu gegliedert (Allgemeines, Sehhilfen, Hörhilfen); inhaltlicher Schwerpunkt der Überarbeitung ist der Bereich der Sehhilfen, dessen Verordnungsfähigkeitsvoraussetzungen erheblich präzisiert und eingeschränkt wurden. Die neuen Regelungen treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Im Beschluss werden folgende Paragraphen neu gefasst:

Abschnitt A – Allgemeines

• § 1 – Ziel der Richtlinie: Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Hilfsmittelversorgung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V; Verbindlichkeit für Versicherte, Kassen und Vertragsärzte.
• § 2 – Begriffsbestimmungen: Definition der Hilfsmittel (sächliche Mittel/technische Produkte inkl. Zubehör); Zuordnung zu Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücken sowie orthopädischen und anderen Hilfsmitteln.
• § 3 – Versorgungsanspruch: Verordnungsvoraussetzungen (Sicherung des Behandlungserfolgs, Vorbeugung/Ausgleich einer Behinderung) und Ausschlüsse (u. a. Teilhabeleistungen, Renten-/Unfallversicherung, Pflegehilfsmittel).
• § 4 – Hilfsmittelverzeichnis: Erstellung und systematische Gliederung durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (Produktgruppen, zehnstellige Positionsnummern, Indikationsrahmen je Produktart).
• § 5 – Maßgaben der Krankenkassen: leihweise Überlassung, Ausbildung im Gebrauch, ggf. Prüfung der Erforderlichkeit durch den Medizinischen Dienst.
• § 6 – Allgemeine Verordnungsgrundsätze: pflichtgemäßes Ermessen, Bedarfsermittlung unter ICF-Gesichtspunkten, Wirtschaftlichkeitsgebot, Ausschlüsse (u. a. Wiederverordnung bei instandsetzungsfähigen Mitteln, Entwicklung/Erprobung, nicht anerkannte Behandlungsmethoden), Regeln zu Mehrfachausstattung und Maßanfertigung.
• § 7 – Inhalt der Verordnung: formale Anforderungen (Vordruck, Vollständigkeit), erforderliche Angaben, Verordnung über Produktart oder 7-stellige Positionsnummer; Einzelproduktwahl grundsätzlich durch den Leistungserbringer.
• § 8 – Abgabe von Hilfsmitteln: Rückmeldepflicht des Lieferanten bei voraussichtlich nicht erreichbarem Versorgungsziel; Verlust der Gültigkeit der Verordnung nach 28 Kalendertagen.
• § 9 – Ärztliche Abnahme: Prüfung durch den Vertragsarzt, ob das gelieferte Hilfsmittel der Verordnung entspricht.
• § 10 – Informationspflichten: Hinweis der Ärzte und Kassen auf die Regelungen der Richtlinie.
• § 11 – Information der Vertragsärzte: Auskunfts- und Hinweisverfahren der KBV und des Spitzenverbands zur Verordnungsfähigkeit.

Abschnitt B – Sehhilfen

• § 12 – Verordnungsfähigkeit von Sehhilfen: Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder danach bei schwerer Sehbeeinträchtigung mind. Stufe 1 nach WHO-Klassifikation (Visus ≤ 0,3 bzw. Gesichtsfeld ≤ 10 Grad); Verordnung grundsätzlich nur durch Fachärzte für Augenheilkunde (Ausnahmen u. a. für Folgeversorgung Jugendlicher und Ersatzbeschaffung bei Kindern); Folgeverordnung nur bei Refraktionsänderung ≥ 0,5 dpt.
• § 13 – Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe: verordnungsfähig sind Brillengläser, Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen; mineralische Brillengläser als Regelversorgung, Kunststoffgläser/Kontaktlinsen nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen.
• § 14 – Brillengläser: Verordnungsvoraussetzungen für Mehrstärken-, Lichtschutz-, Kunststoff- und hochbrechende Gläser mit konkreten Grenzwerten; umfangreiche Ausschlussliste (u. a. fototrope, entspiegelte, polarisierende, asphärische Gläser, Lentikulargläser, Sport-/Zweitbrillen, Brillenfassungen).
• § 15 – Kontaktlinsen: ausschließlich Einstärken-Kontaktlinsen, formstabile Linsen als Regelversorgung; weiche Linsen nur mit besonderer Begründung nach erfolglosem Trageversuch; definierter Indikationskatalog (u. a. Myopie/Hyperopie ≥ 8 dpt, Keratokonus, Aphakie, Aniseikonie > 7 %); Ausschlüsse (u. a. One-Day-Linsen, Mehrstärkenlinsen, farbige Linsen, Pflegemittel).
• § 16 – Vergrößernde Sehhilfen: Verordnung nur durch qualifizierte Augenärzte; optische Lupen ab Vergrößerungsbedarf ≥ 1,5fach, elektronische Systeme i. d. R. ab ≥ 6fach, Handfernrohre/Monokulare für die Ferne; Ausschluss u. a. von Fernrohrlupenbrillensystemen für Zwischen-/Fernbereich, separaten Lichtquellen und Fresnellinsen.
• § 17 – Therapeutische Sehhilfen: detaillierter Katalog verordnungsfähiger therapeutischer Sehhilfen (u. a. Lichtschutz- und Kantenfiltergläser bei definierten Erkrankungen, Prismen, Okklusionsmittel, Uhrglasverbände, Irislinsen, Verbandlinsen, Kontaktlinsen als Medikamententräger, Schutzgläser bei Epilepsie/Spastiken/funktionell Einäugigen); Ausschlüsse (u. a. Kantenfilter bei Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie); Einordnung der Irisschale als Körperersatzstück.

Abschnitt C – Hörhilfen

• § 18 – Allgemeine Grundsätze: Prüfung, ob eine ärztlich festgestellte auditive Kommunikationsbehinderung durch Hörgeräte wirkungsvoll gemindert werden kann.
• § 19 – Indikationsstellung: HNO-ärztliche Untersuchung mit ton- und sprachaudiometrischer Bestätigung; Hörverlust ≥ 30 dB auf dem besseren Ohr in mindestens einer Prüffrequenz zwischen 500 und 3000 Hz sowie Einsilberverstehen ≤ 80 % bei 65 dB; besondere Kriterien bei einseitiger Schwerhörigkeit; Bedienfähigkeit und Tragwille erforderlich.
• § 20 – Verordnung: vollständig auszufüllendes Formblatt auf Basis ärztlicher Befunde.
• § 21 – Vorgaben zur Audiometrie: Untersuchungsbedingungen (Störschallpegel ≤ 40 dB(A)) und Mindest-Verstehensgewinn mit Hörgerät (mind. 20 Prozentpunkte bei 65 dB; bei einseitiger Schwerhörigkeit ≥ 10 Prozentpunkte im Störgeräusch oder verbessertes Richtungshören).
• § 22 – Versorgung: Kriterien für beidohrige Versorgung und Wechselversorgung bei seitengleichem Gehör; einkanalige, linear verstärkende HdO-/IO-Geräte als Regelfall; AGC- und mehrkanalige Geräte nur bei entsprechender Indikation mit ärztlicher Begründung.
• § 23 – Sonderversorgung: Taschengeräte, Knochenleitungs-Hörbrillen, CROS-Geräte und sonstige schallverstärkende Geräte nur bei besonderen Indikationen bzw. mit besonderer Begründung.
• § 24 – Auswahl und Anpassung: sprachaudiometrische Erfolgskontrolle durch den verordnenden HNO-Arzt; angepasste Testverfahren bei nicht ausreichend Deutsch sprechenden Versicherten.
• § 25 – Besonderheiten im Kindesalter: pädaudiologische Diagnostik, Versorgung möglichst in klinisch-pädaudiologischen Einrichtungen; Versorgung auch bei geringgradiger Schwerhörigkeit oder fehlenden Hörresten (Therapieversuch); Audio-Eingang ab mittlerem Schweregrad.
• § 26 – Tinnitus-Maskierung: Tinnitus-Masker bzw. kombinierte Geräte bei gleichzeitig indikationsgerechter Schwerhörigkeit oder ohne Hörstörung; erfolgreiche vierwöchige Ausprobe erforderlich.
• § 27 – Wiederverordnung: vor Ablauf von fünf Jahren (Kinder) bzw. sechs Jahren (Jugendliche/Erwachsene) nur mit besonderer medizinischer oder technischer Begründung.

Die Neufassung trat am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz. Nr. 61 vom 06.02.2009) in Kraft.

Zusammenfassung

Die Tragenden Gründe dokumentieren die umfassende Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinie durch den G-BA (Beschluss vom 16.10.2008): Die Richtlinie wurde redaktionell neu gegliedert (Paragraphenstruktur) und an die aktuelle Gesetzeslage (u. a. GKV-WSG, §§ 33, 127, 139 SGB V) sowie die BSG-Rechtsprechung angepasst, um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen. Betroffen sind alle gesetzlich Versicherten mit Hilfsmittelanspruch; inhaltlicher Schwerpunkt liegt bei den Sehhilfen (Brillengläser, Kontaktlinsen, vergrößernde und therapeutische Sehhilfen), während das Kapitel Hörhilfen lediglich formal angepasst wurde. Wesentliche Änderungen: Der Versorgungsanspruch orientiert sich nun an § 33 SGB V ohne zwingende Listung im Hilfsmittelverzeichnis, die Verordnung folgt einem ICF-basierten ganzheitlichen Ansatz (Versorgungsbedarf, -fähigkeit, -prognose, -ziel), und die Produktart (7-stellige Nummer) – nicht das Einzelprodukt – ist zentrales Element der Verordnung. Bei den Sehhilfen wurden u. a. der Verordnungsausschluss von Gleitsicht- und Trifokalgläsern weitgehend aufgehoben, hochbrechende Kunststoffgläser erstmals verordnungsfähig gemacht, die Kontaktlinsentragdauer auf bis zu 30 Tage verlängert und vergrößernde Sehhilfen erstmals präzise geregelt.