Arzneimittel-Richtlinie/Anlage VI Teil A (Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zu Fludarabin bei anderen als in der Zulassung genannten niedrig- bzw. intermediär malignen B-NHL als CLL)

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 2. November 2010 ergänzt die Anlage VI (Off-Label-Use) der Arzneimittel-Richtlinie im Teil A um einen neuen Eintrag zur Anwendung von Fludarabin außerhalb der Zulassung; hierzu wurde zugleich ein Stellungnahmeverfahren eingeleitet. Verordnungsmäßig ist danach Fludarabin in Kombination mit Cyclophosphamid, Mitoxantron und Rituximab (R-FCM) zur palliativen Therapie mit dem Ziel einer Verlängerung der Überlebenszeit bei erwachsenen (> 18 Jahre), systemisch chemotherapeutisch vorbehandelten Patienten mit symptomatischen oder progredienten, niedrig- bis intermediär-malignen B-Non-Hodgkin-Lymphomen (CD20-positiv), die auf CHOP (mit oder ohne Rituximab) resistent sind; Patienten mit multiplem Myelom oder Haarzellleukämie sollen nicht behandelt werden.

Der Eintrag legt zudem das R-FCM-Behandlungsschema (in der Regel vier Zyklen im Vier-Wochen-Abstand, bei erneutem Progress Wiederholung nach Nutzen-Risiko-Abwägung) und zentrale Sicherheitsvorgaben fest: So soll Rituximab im ersten Zyklus mindestens 24 Stunden vor der Chemotherapie und bei hoher Tumormasse zunächst auf Mitoxantron verzichtet werden, um ein Tumorlysesyndrom zu vermeiden; abzubrechen ist bei Progression, fehlendem Ansprechen oder inakzeptabler Toxizität. Die Anwendung ist ausschließlich Ärztinnen und Ärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie vorbehalten; empfohlen werden ferner eine Cotrimoxazol-Prophylaxe gegen Pneumocystis-Pneumonien, die frühzeitige Erkennung einer Hämolyse sowie der Verzicht auf weitere Fludarabin- oder Purinanaloga-haltige Schemata nach eingetretener Resistenz.

Eine gesonderte Verlaufsdokumentation nach § 30 Abs. 4 AM-RL entfällt. Da die pharmazeutischen Unternehmer den bestimmungsgemäßen Gebrauch ihrer Fludarabin-haltigen Arzneimittel anerkannt haben, sind diese für die genannte Off-Label-Indikation verordnungsmäßig; die Änderungen treten am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Zusammenfassung:

Mit Beschluss vom 2. November 2010 leitet der G-BA ein Stellungnahmeverfahren zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie ein, um die Empfehlung der Expertengruppe Off-Label zum Einsatz von Fludarabin bei niedrig bzw. intermediär malignen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen (B-NHL) umzusetzen. Betroffen sind vorbehandelte erwachsene Patienten mit CD20-positivem NHL und Resistenz auf CHOP (mit oder ohne Rituximab) bzw. – bei CHOP-Ungeeignetheit – auf Alkylanzien-haltige Standardtherapien; Patienten mit multiplem Myelom oder Haarzellleukämie sind ausgeschlossen. Wesentliche Änderung ist die Ergänzung der Anlage VI Teil A um den Off-Label-Einsatz von Fludarabin im R-FCM-Regime (Fludarabin, Cyclophosphamid, Mitoxantron, Rituximab). Die G-BA-Beschlussfassung geht dabei über die Expertengruppen-Empfehlung hinaus einschränkend: Die Regimes R-F und R-FC werden nicht übernommen, da keine Verlängerung des Gesamtüberlebens gezeigt wurde, und das Behandlungsziel wird auf Palliation/Überlebenszeitverlängerung begrenzt.