Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 5 SGB V: CAR-T-Zellen bei B-Zell-Neoplasien und zur Änderung der Anlage XII

Zusammenfassung

Der G-BA hat am 17. September 2020 einen Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Anwendung von CAR-T-Zellen bei B-Zell-Neoplasien gemäß § 136a Absatz 5 SGB V gefasst. Der Beschluss wird Bestandteil der ATMP-Qualitätssicherungs-Richtlinie (ATMP-QS-RL) und ändert darüber hinaus die Anlage XII zur Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zum Wirkstoff Axicabtagen-Ciloleucel. Ziel ist die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung und die Sicherstellung einer sachgerechten Anwendung von CAR-T-Zellen im Interesse der Patientensicherheit.

I. Neuer Qualitätssicherungsbeschluss (wird Bestandteil der ATMP-QS-RL)

Der Beschluss legt erstmals umfassende Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die Behandlung mit CAR-T-Zellen bei akuten B-Vorläuferzell-Leukämien (C91.0) und großzelligen B-Zell-Lymphomen (C83.3, C85.1, C85.2) fest:

• § 1 – Rechtsgrundlage und Gegenstand: Festlegung der Mindestanforderungen; für Kinder und Jugendliche gilt ergänzend die Kinderonkologie-Richtlinie (KiOn-RL).
• § 2 – Allgemeine Bestimmungen: Adressaten sind zugelassene Krankenhäuser und vertragsärztliche Leistungserbringer; Regelungen zu Kooperationen und Begriffsdefinitionen (u. a. Verfügbarkeit, Rufbereitschaft, hämato-onkologische Behandlungseinheit).
• § 3 – Ärztliches Personal: Facharztanforderungen (Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie bzw. pädiatrische Hämatologie/Onkologie), mindestens zweijährige Berufserfahrung, jederzeitige Verfügbarkeit während werktäglicher Dienstzeit, Rufbereitschaft außerhalb, vorzuhaltende Fachdisziplinen (u. a. Gastroenterologie, Kardiologie, Nephrologie, Radiologie), tägliche Visite auf der Intensivstation.
• § 4 – Nicht-ärztliches Personal: Pflegefachkräfte mit Weiterbildung „Pflege in der Onkologie“ (oder gleichgestellter 36-monatiger Tätigkeit) in Leitungsfunktion, mindestens eine erfahrene Pflegefachkraft pro Schicht, Personalbemessung für das Monitoring.
• § 5 – Erfahrung der Behandlungseinrichtung: Mindestfallzahlen (Erwachsene: ≥ 20 Fälle akute B-Vorläuferzell-Leukämie bzw. ≥ 50 Fälle großzellige B-Zell-Lymphome sowie ≥ 120 Stammzelltransplantationen innerhalb von drei Jahren, überwiegend allogen; Kinder/Jugendliche: Studienteilnahme und allogene Transplantationen).
• § 6 – Indikationsstellung und Aufklärung: Indikationsstellung im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz; standardisiertes Aufklärungsformular auf Basis behördlich genehmigten Materials.
• § 7 – Infrastruktur und Organisation: einrichtungsinterne Schulungen, SOPs zur Früherkennung und Behandlung von Komplikationen (CRS, CRES), Monitoring mindestens zweimal pro Schicht, Intensivstation am Standort mit entsprechender Ausstattung, jederzeitige Verfügbarkeit erforderlicher Wirkstoffe (z. B. Tocilizumab), SOPs für Übergänge zur Nachsorge.
• § 8 – Prozess- und Ergebnisqualität: Anschluss an die Registermodule für CAR-T-Zellen (DRST, PRST bzw. EBMTR) und zeitnahe Dokumentation (Vortherapien, Nebenwirkungen, Ansprechen, Folgetherapien, Gesamtüberleben).
• § 9 – Onkologische Nachsorge: engmaschige Überwachung bis vier Wochen nach Infusion nur in/an qualifizierten oder kooperierenden Einrichtungen, danach Betreuung gemäß Facharztstandard bis mindestens fünf Jahre, jährliche Registermeldung, räumliche Anforderungen.
• § 10 – Überprüfung der strukturellen Mindestanforderungen durch den Medizinischen Dienst: Anzeigeverfahren mit Checkliste (Anlage II), Bescheinigung bei Erfüllung, erneute Begutachtung maximal zweimal pro Kalenderjahr.
• § 11 – Vorübergehende Nichterfüllung struktureller Anforderungen: Anzeigepflichten, eingeschränkte Fortführung der Behandlung, Widerruf der Bescheinigung bei Überschreitung von sechs Monaten.
• § 12 – Überprüfung der Mindestanforderungen der Prozess- und Ergebnisqualität durch den Medizinischen Dienst auf Auftrag der Krankenkassen.
• § 13 – Vorübergehende Nichterfüllung der Prozess- und Ergebnisqualität: entsprechende Anwendung der Regelungen zu strukturellen Anforderungen.
• § 14 – Zuständige Stellen für die Festlegung und Durchsetzung von Folgen der Nichteinhaltung: die Krankenkassen.
• § 15 – Überprüfung der onkologischen Nachsorge durch vertragsärztliche Leistungserbringer: Anzeige und Nachweis gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (Checkliste Anlage IV).
• § 16 – Änderungsanzeige bei Nichterfüllung der Nachsorge-Anforderungen; Neuaufnahmen nur, wenn eine anderweitige Versorgung nicht möglich ist.
• § 17 – Überprüfung bei Hochschulambulanzen und nachstationärer Versorgung durch den Medizinischen Dienst.
• § 18 – Folgen der Nichterfüllung: Anwendungsverbot von CAR-T-Zellen durch Leistungserbringer, die die Mindestanforderungen nicht erfüllen.
• § 19 – Veröffentlichung und Transparenz: jährlicher Bericht des Medizinischen Dienstes Bund an den G-BA; Darstellung im strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser.
• § 20 – Ausnahmetatbestand: anteilige Einbeziehung des laufenden Kalenderjahres bei der Fallzahlenbetrachtung, wenn weniger als drei volle Kalenderjahre vorliegen.
• § 21 – Übergangsregelung: bereits behandelnde Leistungserbringer müssen die Nachweise bis zum 17. März 2021 erbringen.
• § 22 – Jährliche ICD-10-GM- und OPS-Anpassungen durch den Unterausschuss Arzneimittel.
• § 23 – Evaluation der Umsetzung und Auswirkungen frühestens ein Jahr nach Inkrafttreten.

Der Beschluss enthält zudem vier Anlagen: Anlage I (Übersicht zu ICD-10-GM- und OPS-Codes), Anlage II (Checkliste für das Nachweisverfahren struktureller Anforderungen), Anlage III (Musterformular zur schichtbezogenen Dokumentation der Pflegequalifikation und des Personaleinsatzes) und Anlage IV (Checkliste für das Nachweisverfahren der onkologischen Nachsorge).

II. Änderung der Anlage XII zur Arzneimittel-Richtlinie (Axicabtagen-Ciloleucel)

In Nummer 3 „Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung“ werden die Überschrift „A. Zulassungsrechtliche Anforderungen“ sowie die Überschrift und der Wortlaut zu „B. Weitere Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Axicabtagen-Ciloleucel in qualifizierten Behandlungseinrichtungen“ gestrichen. Stattdessen wird folgender Satz angefügt: „Der Beschluss vom 17. September 2020 über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Anwendung von CAR-T-Zellen bei B-Zell-Neoplasien regelt das Nähere.“ Die bisherigen Anforderungen in der AM-RL werden damit durch den neuen, umfassenderen Qualitätssicherungsbeschluss ersetzt.

Inkrafttreten

Der Qualitätssicherungsbeschluss tritt mit Wirkung vom 17. September 2020 in Kraft; die Änderung der Anlage XII zur AM-RL tritt am Tag ihrer Veröffentlichung auf den Internetseiten des G-BA (17. September 2020) in Kraft.

Zusammenfassung:

Der G-BA-Beschluss vom 17. September 2020 legt erstmals verbindliche Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die Anwendung von CAR-T-Zelltherapien bei B-Zell-Neoplasien (akute lymphatische B-Zell-Leukämie und großzellige B-Zell-Lymphome) fest und wird Bestandteil der ATMP-Qualitätssicherungs-Richtlinie; die Behandlung darf künftig nur noch von zertifizierten Einrichtungen mit Vorabgenehmigung des Medizinischen Dienstes durchgeführt werden. Betroffen sind sowohl erwachsene als auch pädiatrische Patientinnen und Patienten (bis 18 Jahre, dort ergänzend die KiOn-RL); die Anforderungen umfassen u. a. qualifiziertes ärztliches und pflegerisches Personal, Mindestfallzahlen (z. B. ≥ 120 Stammzelltransplantationen in 3 Jahren), SOPs, interdisziplinäre Tumorkonferenzen, Registerdokumentation sowie eine engmaschige onkologische Nachsorge in den ersten 4 Wochen nach Infusion. Wesentliche Änderungen gegenüber dem Entwurf aus dem Stellungnahmeverfahren sind u. a. der Verzicht auf einen starren Pflegeschlüssel (stattdessen SOP-basiertes Monitoring mindestens zweimal pro Schicht), eine reduzierte Liste vorzuhaltender Fachdisziplinen, eingeschränkte Schulungsanforderungen (nur Personal mit direktem Produktkontakt), die Verwendung standardisierter Aufklärungsformulare und die Verkürzung des Nachsorgezeitraums von 8 auf 4 Wochen. Die daraus resultierenden Bürokratiekosten werden auf rund 266.000 Euro jährlich sowie einmalig etwa 11.500 Euro geschätzt.