Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 5 SGB V: Onasemnogen-Abeparvovec bei spinaler Muskelatrophie

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 20. November 2020 einen Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Anwendung von Onasemnogen-Abeparvovec (Zolgensma) bei spinaler Muskelatrophie (SMA) gemäß § 136a Absatz 5 SGB V gefasst. Ziel ist die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen, sachgerechten und patientensicheren Anwendung dieses Gentherapie-Arzneimittels (ATMP). Der Beschluss wird Bestandteil der Richtlinie zu Anforderungen an die Qualität der Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien (ATMP-Qualitätssicherungs-Richtlinie – ATMP-QS-RL) und legt erstmals umfassende Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für diese Therapie fest:

• § 1 – Rechtsgrundlage und Gegenstand: Festlegung der Qualitätsanforderungen; Definition der SMA (biallelische SMN1-Mutation, ICD-10 G12.0/G12.1) und des zugelassenen Anwendungsgebiets (Typ-1-SMA oder bis zu 3 SMN2-Kopien); Ausrichtung der Regelungen primär auf Säuglinge, Kleinkinder und Kinder.
• § 2 – Allgemeine Bestimmungen: Adressaten sind zugelassene Krankenhäuser und vertragsärztliche Leistungserbringer; Regelungen zu Kooperationen (schriftliche Vereinbarungen, Verantwortlichkeit, Ansprechpartner) sowie Begriffsbestimmungen u. a. zu Verfügbarkeit, Rufbereitschaft und Behandlungseinheit.
• § 3 – Anforderungen an die Erfahrung: Nachweis der Behandlung von 50 Patient:innen mit neuromuskulären Erkrankungen innerhalb von 12 Monaten sowie mindestens 20 SMA-Fällen innerhalb von 3 Jahren (davon 5 unter 1 Lebensjahr); zusätzlich Erfahrung mit medikamentöser SMA-Therapie (≥ 15 Fälle in 3 Jahren); Dokumentation alternativ über das SMArtCARE-Register möglich.
• § 4 – Diagnostik und Anwendungsvoraussetzungen: Molekulargenetische Diagnostik (SMN1 inkl. SMN2-Kopienzahl, nicht älter als 12 Monate), AAV9-Antikörpertest (Titer ≤ 1:50), Impfplan-Prüfung, RSV-Prophylaxe-Beratung, Ausschluss von Kontraindikationen, standardisierte motorische Funktionsdiagnostik; Vorhaltung zur Vorstellung binnen drei Werktagen; Gentests nur in qualifizierten Laboren (GenDG, MLPA-Analytik, mind. 20 Untersuchungen/Jahr).
• § 5 – Ärztliches Personal und apparative Ausstattung: Feststellung der Anwendungsvoraussetzungen durch Fachärzt:innen für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie; in der anwendenden Einrichtung verantwortliche Ärztin/verantwortlicher Arzt plus mindestens eine weitere ärztliche Kraft mit mind. zweijähriger Berufserfahrung; jederzeitige Verfügbarkeit bzw. Rufbereitschaft; einrichtungsinterne Schulung; Vorhaltung pädiatrischer Kardiologie, Laboratoriumsmedizin und pädiatrischer Pneumologie; tägliche Visite auf der Intensivstation durch Neuropädiater.
• § 6 – Nicht-ärztliches Personal: Pflegerische Leitung und Vertretung müssen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in sein; Anwesenheit in jeder Schicht; Physiotherapeut:innen mit mind. zweijähriger Erfahrung und Schulung in standardisierten Muskelfunktionstests (z. B. CHOP-INTEND, HFMSE, RULM, 6MWT); psychosoziale Betreuung und Sozialdienst sollen verfügbar sein.
• § 7 – Therapieentscheidung: Entscheidung durch qualifizierte Neuropädiater unter Berücksichtigung von Labor-, kardiologischen und pneumologischen Befunden sowie der Fachinformation; schriftliche Dokumentation und nachvollziehbare Begründung der Nutzen-Risiko-Abwägung (u. a. bei intensiver Muskelschwäche, Dauerbeatmung, Schluckstörung, Frühgeborenen).
• § 8 – Infrastruktur und Organisation: Verpflichtende SOPs zur Komplikationsfrüherkennung, zum Komplikationsmanagement, zur Verlegung auf die pädiatrische Intensivstation, zu Übergängen zwischen Vorbereitung und Nachsorge (inkl. patientenbezogenem Nachsorgeplan) sowie zur täglichen Visite; pädiatrische Intensiveinheit mit altersgerechter Beatmung am Standort.
• § 9 – Nachsorge: Ambulante Nachsorge bis mindestens 15 Jahre nach Therapie mit festgelegten Kontrollintervallen (wöchentlich in den ersten 4 Wochen, zweiwöchentlich bis Woche 12, monatlich im 4.–6. Monat, alle 4 Monate ab dem 7. Monat, jährlich ab dem 5. Jahr).
• § 10 – Ärztliches Personal in der Nachsorge: Nachsorge im ersten Jahr nur in/an die anwendende Einrichtung angebundene oder kooperierende ambulante Einrichtungen bzw. Hochschulambulanzen; ab dem zweiten Jahr gelten die Erfahrungsanforderungen nach § 3 Abs. 1 ohne die Sonderanforderung zu Säuglingen unter 1 Lebensjahr.
• § 11 – Infrastruktur und Organisation in der Nachsorge: Unterstützung interdisziplinärer Betreuung; Koordinierung des Übergangs in die neurologische Erwachsenenversorgung bis zum 18. Lebensjahr; Kenntnisnahme des fachlichen Informationsmaterials.
• § 12 – Aufklärung: Aufklärung vor Anwendung über Krankheitsbild, Therapiealternativen, Impfstatus, Einschlussmöglichkeiten ins SMArtCARE-Register und den engmaschigen Nachsorgeablauf (mind. 12 Wochen); Dokumentation in der Patientenakte.
• § 13 – Wissensgenerierende Versorgung: Verpflichtung zum Anschluss an das SMArtCARE-Register bzw. geeignete Dokumentationssysteme für mindestens 5 Jahre mit regelmäßiger Dokumentation nach SMArtCARE-Empfehlungen.
• § 14 – Folgen der Nichterfüllung: Anwendungs- bzw. Nachsorgeverbot bei Nichterfüllung der Mindestanforderungen; Kontrolle durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (vertragsärztlicher Bereich) bzw. den Medizinischen Dienst auf Grundlage der MD-QK-RL (Krankenhäuser).
• § 15 – Übergangsbestimmungen: Einrichtungen, die bereits vor dem 24. April 2021 therapiert haben, müssen die geforderten Nachweise bis zum 24. Oktober 2021 erbringen; anteilige Einbeziehung des laufenden Kalenderjahres bei Fallzahlenachweisen möglich.
• § 16 – Jährliche ICD-10-GM- und OPS-Anpassung: Der Unterausschuss Arzneimittel nimmt künftige jährliche Kodierungsanpassungen in § 1 Abs. 3 und § 3 Abs. 1 vor, soweit der Kerngehalt unberührt bleibt.

Ergänzend enthält der Beschluss zwei Anlagen: Anlage I mit den einschlägigen ICD-10-GM-Kodierungen (G12.0, G12.1) und Anlage II mit einem Musterformular zur Konformitätserklärung der Labore nach § 4 Absatz 3.

Zusammenfassung:

Der Beschluss des G-BA vom 20.11.2020 legt erstmals verbindliche Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die Anwendung des Gentherapeutikums Onasemnogen-Abeparvovec (Zolgensma) bei 5q-assoziierter spinaler Muskelatrophie (SMA) fest – primär bei Säuglingen und Kleinkindern mit Typ-1-SMA bzw. bis zu drei SMN2-Genkopien. Kernanforderungen sind u. a. Mindestfallzahlen (50 neuromuskuläre Fälle/Jahr, 20 SMA-Fälle in 3 Jahren, davon 15 medikamentös behandelt), neuropädiatrische Facharztqualifikation, Vorhaltung pädiatrischer Intensivmedizin am Standort, standardisierte molekulargenetische Diagnostik (SMN1/SMN2, AAV9-Antikörper), eine strukturierte Nachsorge über mindestens 15 Jahre sowie die Teilnahme an der wissensgenerierenden Versorgung (SMArtCARE-Register). Nach dem Stellungnahmeverfahren wurden Regelungen u. a. durch Zusammenführung der Qualitätsanforderungen in einem Abschnitt, Ersetzung des Stationsbegriffs durch „Behandlungseinheit“, Absenkung einzelner Pflege- und Physiotherapievorgaben sowie Anpassung der Nachsorgeintervalle (ab Monat 7 alle vier Monate) entschärft und präzisiert. Die Anforderungen sind als Mindeststandards ausgestaltet – bei Nichterfüllung droht ein Leistungserbringungsverbot; bereits therapierelevante Einrichtungen erhalten eine Nachweisfrist von sechs Monaten nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger.